Apendicitida je nejčastější příčinou urgentního chirurgického zákroku u těhotných žen. Takže mezi všemi těhotnými ženami je 2 až 5% žen, u kterých se stále vyvine takový stav, jako je apendicitida. Hlavním predisponujícím faktorem může být prudké zvýšení objemu dělohy, což samozřejmě může způsobit určité posunutí celého slepého střeva a v důsledku toho porušení jeho normálního krevního zásobení. A to zase může vést k různým zánětlivým procesům. Musím říci, že existuje řada dalších skutečných důvodů pro rozvoj apendicitidy během těhotenství. A to: sklon k zácpě, posunutí slepého střeva a různá selhání v celém imunitním systému ženy, což může vést ke změnám obecných vlastností krve. Studie zahrnovala 12 kazuistik těhotných žen s diagnózou akutní apendicitidy. Nejčastější byla katarální apendicitida – 50? % ve III. trimestru těhotenství – 67? %. Ve většině případů pacienti při přijetí zaznamenali bolest v pravé ilické oblasti, v menší míře nauzeu, zvracení a horečku.
1. Vvedenisky K.K. Akutní apendicitida a těhotenství // Porodnictví a gynekologie. – 1953. – č. 1. – S.68–71.
4. Styazhkina S.N., Sitnikov V.A., Klimentov M.N. Akutní zánět slepého střeva: učebnice. – Iževsk, 2012. – S. 50.
5. Akutní pankreatitida u těhotných žen a v časném poporodním období s metabolickým syndromem / S.N. Styazhkina, A.V. Ledneva., E.V. Treťjaková, V.I. Korobeinikov, V.M. Vinochodová, M.L. Černěnková, M.V. Sultanova // Annals of Surgical Hepatology. – 2013., T. 18. – č. 1.
6. Styazhkina S.N., Maksimov S.Yu., Kabanova E.P., Akimov A.A. Chronická pankreatitida – příčiny pankreatické nekrózy u těhotných žen a v poporodním období // Úspěchy moderní přírodní vědy. – 2013. – č. 9.
Incidence akutní apendicitidy se podle různých autorů pohybuje od 0,38 do 1,41 na 1000 těhotných žen. Obecně však výskyt akutní apendicitidy u těhotných žen neroste. Diagnóza akutní apendicitidy u těhotných žen je poměrně obtížná, zejména ve třetím trimestru těhotenství. Hlavním problémem je, že nevolnost, zvracení a neurčité bolesti břicha jsou během těhotenství běžné. Prohmatání břicha je také mnohem obtížnější kvůli zvětšení dělohy. Ochranné napětí svalů přední stěny břišní a příznaky podráždění pobřišnice jsou méně časté, neboť svaly břicha jsou do značné míry oslabeny. Diagnózu akutní apendicitidy u těhotných žen navíc komplikuje fakt, že cékum a apendix jsou posunuty zvětšenou dělohou.
Klinický příklad. Pacient N., 21 let, bydlící ve městě Iževsk, nezaměstnaný.
Dne 20.10.12 byla urgentně přijata do porodnice č. 5 v Iževsku se stížnostmi na bolesti v pravém boku, křeče charakteru s ozařováním do bederní oblasti vpravo. Nevolnost, žádné zvracení. Tělesná teplota 36,6°C. Poprvé onemocněla 15.30. 20.10.12. XNUMX asi v XNUMX:XNUMX bez zjevné příčiny. Poloha je aktivní, neklidná, nenachází si místo pro sebe, „drží“ pravou stranu. Kůže je fyziologické barvy, jazyk je vlhký, bílý povlak. Břicho je zvětšené díky březí děloze, měkké, bolestivé v pravém boku. Shchetkin-Blumbergův symptom, apendikulární symptomy jsou negativní. Symptom otřesu mozku je slabě pozitivní vpravo. Je slyšet peristaltika. Mayo-Robsonův symptom je negativní. Závěr: v době vyšetření jsou údaje pro urgentní chirurgickou patologii v dutině břišní pochybné. Střevní kolika, vpravo ledvinová kolika.
Údaje z laboratorních a instrumentálních studií:
1. Ultrazvuk a ultrazvuk. Závěr: těhotenství 31–32 týdnů. Mírná preeklampsie. Podezření na akutní apendicitidu. Pochybná torze nohou cysty, renální kolika, předčasné odloučení placenty.
2. Vyšetření chirurgem: pro akutní apendicitidu nejsou žádné údaje; urolog: žádné údaje pro renální koliku; gynekolog: pro torzi cysty a předčasné odloučení placenty nejsou údaje.
Dne 21.10.12. 1. 21.10.12 byla urgentně přijata do služební ordinace 27.10.12. republikové klinické nemocnice, kde byla od 29. 30. do XNUMX. XNUMX. XNUMX hospitalizována na chirurgickém oddělení s diagnózou katarální zánět slepého střeva. Těhotenství XNUMX-XNUMX týdnů.
Stížnosti při příjmu: bolest v pravém boku s vyzařováním do bederní oblasti vpravo. Dvojité zvracení žluči. Bolest je neustálá. Močení je normální. Tělesná teplota 37,5 C. Stav střední závažnosti. Pozice je aktivní. Kůže je fyziologické barvy, jazyk je vlhký. Břicho je zvětšené díky těhotné děloze, měkké, bolestivé v pravém boku a ilické oblasti. Apendikulární příznaky jsou pozitivní. Diagnóza: akutní apendicitida.
Údaje laboratorních a instrumentálních studií: v krevním testu (21.10.2012. října 17) leukocytóza a zvýšení ESR o XNUMX mm/h.
Operace byla provedena v narkóze, řez Volkovich-Dyakonov otevřel dutinu břišní, pobřišnice je lesklá, bez výpotku. Do rány se zavede kopule slepého střeva. Velikost přílohy je 9×1,0 cm. Mesenterium apendixu je obvazováno po etapách, překříženo. Slepé střevo je sevřeno na základně, svázáno katgutem, odříznuto. Jeho pahýl je ponořen do stěny slepého střeva pomocí kabelky a stehu ve tvaru Z. Kontrola hemostázy – suchá. V pánvi se odvádí serózní exsudát. Vrstva po vrstvě švy na ráně, alkoholový aseptický obvaz.
Výzkumné metody a materiály. Byla provedena analýza 12 kazuistik u těhotných žen na chirurgickém oddělení v roce 2012.
Věk těhotných žen: 20-24 let – 3 osoby, 25-29 let – 4 osoby, 30-34 let – 3 osoby, 35-40 let – 2 osoby. Trimestr těhotenství:
I trimestr – 2 osoby, II trimestr – 2 osoby, III trimestr – 8 osob.
Četnost výskytu některých typů apendicitid: katarální apendicitida – 50%, flegmanózní apendicitida – 25%, gangrenózní perforovaná apendicitida – 8,3%, K38.9 Onemocnění slepého střeva, blíže neurčené – 8,3%, nekróza oblasti větší omentum – 8,3 %.
7 z 12 těhotných žen si při příjmu stěžovalo na neustálou bolestivou bolest v pravé ilické oblasti. U 5 z 12 těhotných žen byla teplota v rozmezí 37,5–38,0 °C. Nevolnost a zvracení byly pozorovány u 4 z 12.
Chirurgické intervence: apendektomie (úsek podle Volkoviče-Dyakonova) – 9 těhotných žen; laparotomie, císařský řez, apendektomie, exstirpace dělohy rourky, asanace, drenáž dutiny břišní – 1 těhotná; laparotomie, císařský řez, resekce nekrotické oblasti velkého omenta, drenáž břišní dutiny – 1 těhotná žena; Propuštěna na lůžkové ošetření v porodnici – 1 osoba.
Závěr. Po analýze kazuistik a problému apendicitidy během těhotenství jsme dospěli k závěru, že během těhotenství může dojít k apendicitidě na „vymazané“ klinice, takže takové pacientky se stížnostmi na bolesti břicha, horečku, nevolnost a zvracení musí být hospitalizovány, kompletně vyšetřeny . A pak dostat správnou léčbu.
Apendicitida během těhotenství – jedná se o akutní nebo chronický zánět slepého střeva, který se vyskytuje u ženy během těhotenství, při porodu nebo bezprostředně po něm. Projevuje se náhlou stálou nebo záchvatovitou bolestí různé intenzity v pravém břiše, horečkou, nevolností a zvracením. Diagnostikováno fyzikálním vyšetřením, transabdominálním ultrazvukem, laboratorními krevními testy, pohotovostní diagnostickou laparoskopií. Chirurgická léčba s odstraněním slepého střeva a následnou terapií k prevenci komplikací a možného ukončení těhotenství.
ICD-10
Přehled
Akutní apendicitida je nejčastější břišní chirurgická patologie u těhotných žen. Je detekován u 0,05-0,12 % žen rodících dítě. Výskyt zánětů apendixu v těhotenství je o něco vyšší než u netěhotných žen. Až 19-32% případů akutní apendicitidy se vyskytuje v 1. trimestru, 44-66% – ve 2., 15-16% – ve 3., 6-8% – po ukončení porodu. Sporadicky se vyskytly případy zánětu slepého střeva při porodu.
Relevantnost uvažovat o apendicitidě během gestace jako o zvláštním typu onemocnění je způsobena rozostřením klinického obrazu a jeho záchytem v pozdních destruktivních stadiích, kdy se prognóza pro matku i dítě zhoršuje. Takže u těhotných žen je gangrenózní forma zánětu pozorována 5-6krát a perforovaná forma je 4-5krát častější než u netěhotných žen. Právě destruktivní varianty často vyvolávají přerušení březosti a smrt plodu.
Příčiny
Apendicitida během těhotenství nastává v důsledku patologické aktivace smíšené mikroflóry, která žije ve střevním lumen. Původci onemocnění jsou obvykle anaerobní nesporotvorné bakterie (koky, bakteroidy), méně často – stafylokoky, enterokoky, Escherichia coli. Během těhotenství existuje řada dalších faktorů, které přispívají k rozvoji apendicitidy:
- Posun céka a slepého střeva. Pod tlakem rostoucí dělohy se počáteční úseky tlustého střeva postupně posouvají nahoru a ven. V důsledku toho se slepé střevo může ohýbat, natahovat, je narušeno jeho vyprazdňování a zhoršuje se prokrvení. Pohyblivost a atypické uložení orgánu brání ochrannému adhezivnímu omezení zánětu.
- Zácpa Až dvě třetiny těhotných žen a jedna ze tří rodících žen mají potíže s vyprazdňováním. Je to způsobeno zhoršením peristaltiky v důsledku snížení citlivosti svalové stěny na stimulanty kontrakcí a inhibičním účinkem progesteronu. Při zácpě obsah apendikulárního výběžku stagnuje, zvyšuje se virulence střevní flóry.
- Snížená kyselost žaludku. Ačkoli zvýšená kyselost je charakteristická spíše pro těhotenství, u některých pacientů trpících chronickou hypoacidní gastritidou vede vytěsnění vnitřních orgánů k exacerbaci onemocnění. Žaludeční šťáva přestává plnit ochrannou funkci, což vede k aktivaci mikroflóry gastrointestinálního traktu.
- Zhoršená imunitní reaktivita. Relativní fyziologická imunodeficience je jedním z mechanismů ochrany plodu před odmítnutím tělem matky. Navíc během těhotenství dochází k redistribuci protilátek, aby byla zajištěna humorální imunita dítěte. Dalším faktorem je kompenzační restrukturalizace lymfoidní tkáně céka.
Patogeneze
Při vzniku apendicitidy v těhotenství hraje roli kombinace okluzivních a neokluzivních mechanismů. Téměř ve dvou třetinách případů onemocnění začíná porušením odtoku obsahu přílohy v důsledku zácpy, inflexe a hyperplazie lymfatické tkáně. U některých těhotných žen je apendicitida výsledkem ischemie vytěsněného procesu. Postupné natahování stěn orgánu pod tlakem nahromaděného hlenu, výpotku a plynů jej činí zranitelným vůči poškození mikroorganismy žijícími ve střevě. Situaci zhoršují oběhové poruchy vyplývající z vytěsnění a natažení orgánu, jakož i původně vysoká virulence flóry na pozadí snížení imunity.
Pod vlivem toxinů, hmoty produkované mikroorganismy, ulceruje sliznice slepého střeva (primární Aschoffův efekt). V reakci na působení infekčních agens začíná lokální zánětlivá reakce s uvolněním velkého množství interleukinů a dalších mediátorů. Za prvé, zánětlivý proces je lokalizován v apendixu, ale destrukce svalové vrstvy vede k ruptuře orgánu a postižení pobřišnice. Charakteristickým rysem apendicitidy v těhotenství je rychlejší generalizace v důsledku posunu apendixu a poruch imunity.
Klasifikace
Systemizace forem onemocnění u těhotných žen odpovídá obecné klinické klasifikaci používané domácími břišními chirurgy. Je založena na kritériích závažnosti patologie, přítomnosti komplikací a rysů morfologických procesů vyskytujících se v appendikulárním procesu. Podle rychlosti vývoje, trvání a závažnosti příznaků se rozlišuje akutní a chronická (primární nebo recidivující) apendicitida. Z klinického hlediska je důležité brát v úvahu morfologické formy onemocnění, což jsou vlastně stadia jeho vývoje. Existují takové varianty zánětu jako:
- katarální. Na zánětlivém procesu se podílí sliznice apendixu a jeho submukózní vrstva. Nejlehčí forma onemocnění, která trvá asi 6 hodin a je diagnostikována u 13–15 % těhotných žen.
- Flegmonní. Zánět se rozšiřuje do svalové vrstvy a serózní membrány. Prognóza apendicitidy se stává závažnější. Flegmona slepého střeva je pozorována v 70-72% případů a trvá od 6 do 24 hodin.
- Gangrenózní. Je charakterizována částečnou nebo úplnou destrukcí apendikulárního procesu. Prognosticky nejnepříznivější forma onemocnění. Je detekován u 12-17 % pacientů po 24-72 hodinách od začátku zánětu.
Srovnávací nárůst destruktivních flegmonózních a gangrenózních forem apendicitidy v gestačním období ve vztahu k hlavní populaci je spojen s pozdější žádostí o lékařskou pomoc s vymazanými klinickými příznaky. Pro přesnější predikci a volbu operační taktiky v těhotenství je rozumné identifikovat komplikované varianty zánětu, při kterých se tvoří periapendikulární a jiné abdominální abscesy, rozvíjí se peritonitida, periapendicitida, pyleflebitida a abdominální sepse.
Příznaky slepého střeva
V prvním trimestru jsou příznaky onemocnění téměř stejné jako mimo období těhotenství. Pacient obvykle pociťuje náhlou řezavou bolest vpravo v ilické oblasti, která je trvalého nebo záchvatovitého charakteru, může vyzařovat do podbřišku a dolní části zad. Někdy se pocity bolesti objevují nejprve v epigastriu a teprve poté se přesunou na typické místo. Může se objevit nevolnost, zvracení, jednorázové rozrušení stolice, nadýmání, hypertermie, napětí břišních svalů, pocit nedostatku vzduchu. Pozdní doporučení ke specialistovi může být způsobeno vysvětlením dyspeptických poruch časnou toxikózou a pánevní bolestí – hrozbou potratu.
Specifičnost projevů onemocnění v trimestrech II-III je spojena s posunutou lokalizací apendixu, méně výrazným bolestivým syndromem a protažením svalů přední břišní stěny, což komplikuje identifikaci příznaků peritoneálního podráždění. Bolestivý syndrom je často středně těžký, většina pacientek si jej spojuje s rozvíjejícím se těhotenstvím. Obvykle je bolest lokalizována v pravé části břicha blíže k hypochondriu.
Je pozorována subfebrilní teplota, někdy je nauzea a jednorázové zvracení. Napětí natažených svalů je zachyceno s obtížemi. Ze všech peritoneálních příznaků jsou symptomy Obraztsova (zvýšená bolest v pravé kyčelní oblasti při zvedání narovnané pravé nohy) a Bartomier-Michelson (zvýšená bolest při palpaci slepého střeva v poloze těhotné ženy na levé straně). Výraznější. Obecně je klinický obraz na rozdíl od apendicitidy u netěhotných žen často atypický, což komplikuje diagnostiku.
Při porodu je patologie pozorována extrémně zřídka, je charakterizována nepříznivým průběhem. Bolestivý syndrom charakteristický pro apendicitidu a napětí břišních svalů jsou maskovány kontrakcemi. Na zánět slepého střeva lze podezřívat hypertermii, oslabení nebo diskoordinaci porodu, zachování až zesílení bolesti v pravé části břicha v interkonvulzivním období. Po porodu bývá typický průběh apendicitidy s bolestí, nevolností, zvracením a horečkou. Svalové napětí je však méně výrazné, protože břišní svaly po těhotenství ještě plně neobnovily svůj tonus.
Komplikace
Včasná diagnostika akutní apendicitidy a opožděné odstranění zaníceného apendixu vede k perforaci apendixu a rozvoji komplikovaných forem onemocnění – zánět pobřišnice s těžkou intoxikací, pyleflebitidy, abdominální abscesy, septický šok. Podráždění těhotné dělohy zánětlivými metabolity az nich vyplývající srůsty, horečka, zvýšený nitrobřišní tlak, instrumentální poranění, psycho-emocionální stres ve 2,7-3,2% případů vyvolávají potrat v časných gestačních obdobích a předčasný porod v pozdějších.
Po apendektomii se zvyšuje riziko odchlípení normálně umístěné placenty, intrauterinní infekce plodu, rozvoje chorioamnionitidy, hypoxie plodu, porodních anomálií, hypotonického krvácení během porodu a poporodního období. Smrt dítěte s nekomplikovanou formou apendicitidy je podle různých porodníků-gynekologů pozorována ve 2-7% případů, s prasknutím procesu se zvyšuje na 28-30% a s peritonitidou dosahuje 90% . Mateřská mortalita při akutním zánětu apendixu je 1,1 %, což je 4x více než u pacientek bez těhotenství.
diagnostika
Správná diagnóza apendicitidy v přednemocničním stadiu je stanovena pouze ve 42,9 % případů onemocnění, u zbývajících pacientů se předpokládá hrozba potratu. Pozdní diagnóza a včasné provedení operace zhoršuje prognózu zánětu. Fyzikální vyšetření u těhotných žen je méně vypovídající. Při použití tradičních metod diagnostiky u pacientů s možnou apendicitidou je nutné vzít v úvahu řadu znaků vzhledem ke specifikům gestačního období:
- Kompletní krevní obraz. Diagnostická hodnota laboratorní diagnostiky apendicitidy v těhotenství je nízká. Zvýšení ESR a leukocytózy, charakteristické pro onemocnění, lze pozorovat během fyziologického průběhu gestace. Získané výsledky doporučujeme vyhodnotit v dynamice. O pravděpodobném zánětu slepého střeva svědčí rychlý nárůst zánětlivých změn v krvi.
- Ultrazvuk břišní dutiny. Normálně není slepé střevo vizualizováno. U apendicitidy je definována jako hyperechogenní neperistaltický útvar o průměru 6,0-10,0 mm se zesílenou stěnou, vycházející ze slepého střeva. Citlivost metody dosahuje 67-90%. V případě potřeby je ultrazvuk doplněn o dopplerometrii, která umožňuje detekovat oblast zánětu v břišní dutině.
- Diagnostická laparoskopie. Přestože lze apendix plně zobrazit v 93 % případů pomocí endoskopu, jeho použití má řadu omezení. Obvykle je postup předepsán pro atypický průběh zánětu do 16-18 týdnů těhotenství, stejně jako po porodu. V druhé polovině gestace brání zvětšená děloha účinnému vyšetření apendixu a dómu céka.
S přihlédnutím ke klinickým údajům a výsledkům výzkumu lze akutní apendicitidu, ke které dochází během těhotenství, včas odhalit v 57,0–83,5 % případů. V závislosti na gestačním věku se diferenciální diagnostika apendicitidy provádí s časnou toxikózou, hrozbou potratu, mimoděložním těhotenstvím, pyelitidou těhotných žen, torzí ovariální cysty, akutní gastritidou, perforací žaludečního nebo dvanácterníkového vředu, cholecystitidou, pankreatitida, renální kolika, pyelonefritida. Chirurg se musí podílet na vedení těhotné ženy s podezřením na zánět apendixu. Pacient je dle indikací konzultován gastroenterologem, hepatologem, urologem, nefrologem, anesteziologem-resuscitátorem.
Léčba apendicitidy během těhotenství
Pokud jsou u těhotné ženy zjištěny známky zánětu apendikulárního výběžku, je indikována urgentní hospitalizace a apendektomie bez ohledu na gestační věk. Doba sledování pacienta by neměla přesáhnout 2 hodiny, během kterých je nutné provést diferenciální diagnostiku a určit rozsah chirurgického zákroku. Hlavní terapeutické cíle pro apendicitidu u těhotné ženy jsou:
- Apendektomie. Před 18. týdnem a po porodu je preferována laparoskopická operace. V ostatních případech se laparotomie provádí řezem v dolní střední části nebo modifikovaným přístupem odpovídajícím předpokládané lokalizaci posunutého céka s appendikulárním procesem. Při provádění apendektomie je nutné vytvořit podmínky pro důkladnou revizi dutiny břišní a její drenáž dle indikací. Pokud je apendicitida diagnostikována během porodu, s normální porodní aktivitou a katarálním nebo flegmonózním zánětem apendixu, provádí se intervence na konci porodu se zkrácením doby exilu. Přítomnost kliniky gangrenózního nebo perforačního procesu slouží jako indikace pro simultánní císařský řez a odstranění zaníceného apendixu.
- Prevence komplikací a ukončení těhotenství. K odstranění pooperační střevní parézy je těhotným ženám, které podstoupily apendektomii, zakázáno předepisovat prozerin, hypertonické klystýry, hyperosmotický roztok chloridu sodného, který může vyvolat kontrakce myometria. Obvykle se diatermie solárního plexu používá k obnovení motility střev v časných fázích gestace a v pozdějších fázích bederní oblasti. V 1. trimestru těhotenství se pro profylaktické účely používají spazmolytika, v případě potřeby – progestiny, ve 2.-3. trimestru – tokolytika. K prevenci infekčních a zánětlivých komplikací jsou indikovány antibakteriální léky. Objem antibiotické terapie po operaci je určen prevalencí procesu.
Prognóza a prevence
Prognóza apendicitidy závisí na době jejího záchytu, gestačním věku, rychlosti rozhodnutí k operaci a správnosti podpory těhotenství v pooperačním období. Čím později je léčba zahájena, tím vyšší je pravděpodobnost ztráty dítěte a komplikovaného průběhu apendicitidy. S rostoucím gestačním věkem se zvyšuje pravděpodobnost smrtelného výsledku u těhotné ženy, po 20 týdnech se frekvence přerušení těhotenství zvyšuje 5krát.
Primární prevence zánětu slepého střeva sice není podrobně rozpracována, ale v těhotenství se doporučuje úprava stravy pro zajištění dobrého trávení a prevence případné zácpy, dodržování diety s výjimkou přejídání, dostatečná fyzická aktivita a včasná léčba chronických onemocnění trávicího traktu. Při náhlém výskytu jakékoli neobvyklé bolesti břicha je nutná urgentní konzultace s odborníkem v oboru břišní chirurgie nebo porodnictví a gynekologie pro včasnou diagnostiku onemocnění a prevenci komplikací.
2. Těhotenství a akutní apendicitida / Strizhakov A.N., Chernousov A.F., Rybin M.V., Samoilova Yu.A. // Bulletin chirurgické gastroenterologie – 2010 – č. 3
3. Diagnostika apendicitidy v těhotenství / Freeland M., King E., Safksak K., Duram R. // Russian Medical Journal – 2010 – č. 21
4. Vlastnosti kliniky, diagnostika a léčba akutní apendicitidy u těhotných žen / Sopuev A.A., Tutashev A.S., Kalzhikeev A.M., Iskakov M.B., Kudaiberdiev Z.K.// Problémy moderní vědy a vzdělávání. – 2016.
