Průjem u dítěte – co dělat a jak léčit?

Průjem u dítěte mohou být způsobeny fyziologickými faktory (podvýživa, stres) nebo patologickými příčinami, mezi které patří střevní infekce, potravinové alergie, zánětlivé a polékové poškození střev. K diagnostice etiologických faktorů onemocnění se provádí ultrazvukové a rentgenové zobrazení gastrointestinálního traktu, koprogram a bakteriologické vyšetření výkalů, obecné klinické a sérologické krevní testy. Léčba průjmu zahrnuje dietu, adekvátní perorální nebo parenterální rehydrataci, etiopatogenetickou terapii (enterosorbenty, antibiotika, probiotika).

Příčiny průjmu u dítěte

Fyziologické faktory

Časté tekuté pohyby střev způsobené lézemi gastrointestinálního traktu by neměly být zaměňovány s normální novorozeneckou a kojeneckou stolicí. Kojenci mají pastovitou nebo tekutou stolici s mírně kyselým zápachem, jsou-li kojeni, a hustší a viskóznější stolici, když jsou krmena umělou výživou. Fyziologická frekvence vyprazdňování u novorozenců je až 8x denně, což neplatí pro pojem „průjem“.

Krátkodobý průjem se objevuje při chybách v dietě – současné užívání velkého množství sladkostí, tučného nebo nezdravého jídla. U kojenců dochází k poruchám trávení při převedení do jiné směsi nebo při zavedení doplňkových potravin. Symptom zmizí za několik dní a není doprovázen obecným zhoršením pohody. Někdy průjem u dítěte začíná silným stresem, ale po odstranění provokujícího faktoru okamžitě zmizí.

Střevní infekce

Jde o nejčastější příčinu poruch stolice u dětí, která je zjišťována ve všech věkových skupinách, ale nejvíce ohrožuje miminka do 5 let. Infekční průjem je charakterizován akutním náhlým nástupem, přítomností dalších příznaků otravy – nevolnost a zvracení, bolesti v dutině břišní, kručení a plynatost. Podle etiologického principu se střevní infekce dělí do následujících skupin:

• Virový. Rotaviry, noroviry, enteroviry jsou hlavními příčinami průjmu v pediatrické praxi. Způsobují řídkou stolici, ve které jsou patrné hlenové nečistoty, s frekvencí až 15-20krát denně. Někdy během pohybu střev je pozorován vodnatý výtok s fekálním zápachem, což naznačuje těžkou sekreční formu průjmu.
• Bakteriální. Při salmonelóze se uvolňuje tekutá páchnoucí zelená stolice, při escherichióze – jasně žlutá nebo oranžová stolice, při šigelóze dochází k defekaci s mizivým množstvím hlenu s příměsí krve ve formě “rektálního plivnutí”. Cholera je charakteristická vodnatou stolicí ve formě „rýžové vody“.
• Prvoci. Pediatři se pravidelně setkávají s giardiózou, která se vyskytuje jako typická enteritida nebo enterokolitida. Méně často se u dětí rozvine amébóza, pro kterou je patognomický průjem „malinové želé“ – hlenovitá stolice se spoustou krevních proužků.

Potravinové alergie

Alergická enterokolitida u dětí se projevuje tekutou hlenovitou stolicí, ve které mohou být přítomny částice potravy. U těžké formy onemocnění se ve stolici objevuje příměs krve. Intenzita příznaku závisí na množství snědeného alergenu a typu hypersenzitivní reakce – průjem se může objevit v intervalu od několika hodin do několika dnů po požití alergenu. Je spojena s respiračními a kožními příznaky.

Chronická onemocnění trávicího traktu

U pacientů s gastroenterologickým profilem je pozorován vleklý průjem trvající déle než 14 dní nebo postupující s obdobími exacerbace a remise. Typická je spíše pro školáky, spojená především s neinfekčními zánětlivými lézemi střev a dalších trávicích orgánů. Tato skupina patologií zahrnuje:

• vrozené poruchy. U dětí trpících celiakií, nedostatkem disacharidázy se rozvíjí vleklý a opakovaný průjem. Obvykle se stav pacienta zhorší po užití vhodných přípravků. Při defekaci se uvolňují hojné kašovité nebo tekuté páchnoucí hmoty, ve stolici mohou být částečky nestrávené potravy.
• Somatické nemoci. Periodické epizody průjmu se objevují při nedostatečné dietě a nedostatečné lékařské kontrole chronické pankreatitidy, cholecystitidy a hepatitidy. Po použití zakázaných potravin dochází k exacerbaci. Řídká stolice je doprovázena bolestí v projekci postiženého orgánu, nevolností a zvracením.
• Zánětlivé onemocnění střev. U Crohnovy choroby si dítě stěžuje na opakovanou tekutou stolici, silné bolesti břicha. Někdy v době defekace se otevírá hojné krvácení, ve výkalech se objevují šarlatové pruhy nebo tmavé krevní sraženiny. Při nespecifické ulcerózní kolitidě je průjem mizivý, ve stolici jsou viditelné krevní nečistoty.

Chirurgická onemocnění

Akutní zánět slepého střeva v dětské chirurgii se může objevit pod rouškou otravy jídlem. Dítě má mnohočetnou řídkou stolici bez patologických příměsí, a to odlišuje klinický obraz zánětu apendixu od verze „dospěláka“. Průjem je doprovázen odmítáním jídla, nevolností a zvracením, bolestí v břišní dutině. Současně jsou mírně vyjádřeny patognomické fyzické příznaky a ochranné svalové napětí.

Komplikace farmakoterapie

V moderní pediatrii se objevují průjmy související s antibiotiky, jejichž frekvence je maximální u dětí prvních let života, což souvisí s méněcenností střevní mikroflóry. Příznaky gastrointestinální poruchy jsou obvykle vyvolány léčbou cefalosporiny, tetracykliny, linkosamidy a makrolidy. Dítě má stolici až 10-15x denně. Fekální hmoty jsou tekuté nebo pěnivé, útočné, se nazelenalým nádechem.

diagnostika

Dětský lékař při vyšetření pečlivě sbírá anamnézu, zajímá se, zda v rodině nebo v organizovaném dětském kolektivu nebyli nějací pacienti s podobnými příznaky. K vyloučení akutní chirurgické patologie, posouzení stavu výživy, stupně dehydratace se provádí fyzikální vyšetření. K určení příčiny průjmu se používá řada diagnostických metod:

• Ultrazvukové vyšetření břišní dutiny. Sonografie je rychlá a neinvazivní metoda, která umožňuje vyloučit urgentní chirurgické stavy a studovat strukturální rysy gastrointestinálního traktu. Při vyšetření může lékař odhalit chronické zánětlivé procesy, vrozené vývojové vady, známky poškození jater, slinivky břišní a dalších orgánů.
• Radiografie gastrointestinálního traktu. Při chronickém průjmu se gastroenterolog zajímá o stav stěn žaludku a střev, proto předepisuje rentgenové snímky s kontrastem v suspenzi barya. Irrigografie pomáhá vyloučit poškození tlustého střeva.
• Rozbory stolice. Typické odchylky v koprogramu: přítomnost nestrávených částic potravy, příčně pruhovaná svalová vlákna, zvýšený obsah hlenu a leukocytů. Kultivace stolice se provádí k vyloučení bakteriálních střevních infekcí. Virové patogeny se identifikují pomocí PCR stolice.
• Krevní studie. Klinické a biochemické rozbory jsou potřebné k posouzení celkového stavu dítěte, k diagnostice přítomnosti a stupně dehydratace. Sérologické reakce se používají k identifikaci infekčních patogenů v těžkých případech a generalizaci onemocnění.

Léčba

Pomoc před diagnózou

Pokud má dítě průjem, mělo by mu být pravidelně podávána voda, aby se zabránilo exsikóze. Pro tyto účely je vhodná mírně osolená převařená voda, kompot ze sušeného ovoce, slabý bylinkový čaj. Tekutina se podává v malých dávkách (každá 1-2 čajové lžičky) každých 5-10 minut. Po tekutém vyprázdnění je třeba podat 50-200 ml vody v závislosti na věku a hmotnosti. S kategorickým odmítnutím jídla nemůžete dítě donutit jíst.

K rychlému odstranění toxinů z těla lze použít enterosorbenty. Je zakázáno samostatně si předepisovat léčbu antibiotiky a jinými léky. Pokud je průjem u dítěte doprovázen krví ve výkalech, úplným odmítnutím vody a jídla, prudkým zvýšením teploty, musíte vyhledat pohotovostní lékařskou pomoc. Dalším alarmujícím příznakem je ostrá bolest břicha, zejména na pravé straně břicha, která může naznačovat zánět slepého střeva.

Konzervativní terapie

Děti s uspokojivým celkovým stavem jsou léčeny ambulantně. Zbývající kategorie pacientů podléhají hospitalizaci v infekční, gastroenterologické nebo chirurgické nemocnici. Vzhledem k tomu, že akutní infekční průjem je nejčastější, hlavním principem terapie je adekvátní rehydratace. Podle závažnosti exsikózy se provádí podle tří schémat:

• plán. Při absenci dehydratace nebo mírné dehydratace je předepsána perorální rehydratace vodou nebo speciálními roztoky orální rehydratační soli (ORS). Dítě dostává tekutinu pravidelně po malých doušcích, po stolici by mělo vypít alespoň půl sklenice vody. Kojeným dětem se doporučuje zvýšit frekvenci kojení.
• Plán B. Při středně těžké exikóze je v prvních 4 hodinách zajištěna zvýšená orální vodní zátěž, aby se eliminovaly patologické ztráty při časté defekaci. Poté, co se budete cítit lépe, přejděte ke standardní udržovací rehydrataci, jako v plánu A.
• plán B. Těžká exsikóza vyžaduje okamžité zahájení intravenózních infuzí fyziologického roztoku. Jejich objem a složení elektrolytů se vypočítá na základě hmotnosti pacienta a výsledků krevních testů. Po vyjmutí dítěte z vážného stavu se používá metoda orální rehydratace.

Dieta hraje důležitou roli. Při akutním průjmu v prvních dnech je nutná šetřící výživa – kaše z cereálií, slizové polévky, suché sušenky, malé množství dušené zeleniny. Dále je strava rozšířena o libové maso, mléčné výrobky. S průjmem na pozadí cholecystitidy nebo pankreatitidy je menu sestaveno s přihlédnutím k základnímu onemocnění. Poruchy stolice v důsledku celiakie vyžadují přísné dodržování bezlepkové diety.

Léčba léky se volí na základě příčiny průjmu. Při mírných a středně těžkých akutních střevních infekcích se etiotropní léčba neprovádí. Absolutní indikací antibiotické terapie jsou však závažné bakteriální infekce s hemokolitidou. Nezapomeňte předepsat antibiotika dětem trpícím primárními a sekundárními imunodeficity, závažnými komorbiditami.

Enterosorbenty, antiemetika a antidiaroika (podle přísných indikací!) představují patogenetickou léčbu průjmového syndromu. Pro zlepšení střevní mikroflóry se dětem doporučují probiotika v kombinaci s prebiotiky. Léky zkracují trvání poruch stolice, urychlují obnovu funkcí trávicího traktu u dětí. U chronických střevních patologií by měl gastroenterolog přezkoumat léčebný režim.

chirurgická léčba

U akutní apendicitidy je nutná pohotovostní péče dětských chirurgů. Elektivní chirurgie se využívá u dětí s těžkým a často recidivujícím zánětlivým onemocněním střev (IBD) – Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou. Chirurgická léčba je předepsána k zastavení krvácení, excizi ulcerované oblasti střeva, segmentální resekci s anastomózou.

1. Zahájení terapie akutního průjmu u dětí / T.A. Ružentsová, A.V. Gorelov, A.A. Ploskireva, D.V. Usenko // RMJ. — 2015.

3. Antibakteriální terapie infekčního průjmu u dětí / M.K. Bekhtereva, O.A. Volochov, A.V. Vakhnina // Ošetřující lékař. — 2013.

4. Průjem spojený s antibiotiky u dětí: zásady prevence a léčby / V.V. Chernikov, A.N. Surkov// Otázky moderní pediatrie. — 2012.

Průjem je častá stolice, při které má stolice tekutou konzistenci. Průjem u dítěte se může objevit při zvýšené peristaltice tenkého střeva, v důsledku čehož dochází k abnormálně pomalému vstřebávání vody. Řídkou stolici u dětí však mohou vyvolat i jiné faktory.

Dětský mozek a tuky v potravinách: proč potřebujeme omega-3 kyseliny?

Výživa mnoha dětí ve školním věku se výrazně liší od zdravé, vyvážené stravy.

infekční průjem

Při infekčním průjmu může dítě pociťovat horečku, nevolnost, zvracení a bolesti hlavy. Mezi hlavní příčiny infekčního průjmu u dítěte patří:

• rotavirové a enterovirové infekce;
• salmonelóza;
• dyzentrie;
• amébiáza;
• botulismus;
• cholera;
• břišní tyfus;
• otrava jídlem.

Alimentární průjem

U takového jevu, jako je alimentární průjem, příznaky obvykle připomínají příznaky infekčního průjmu. Židle dítěte je smíšená; stolice může obsahovat hlen nebo částice nestrávené potravy. Příčiny takového průjmu u kojenců mohou být:

• podvýživa;
• potravinová alergie na jakýkoli produkt;
• užívání některých léků (antibakteriální a jód obsahující látky, sulfonamidy, přípravky obsahující brom atd.).

Dyspeptický průjem

Při dyspeptickém průjmu mají výkaly dítěte tekutou nebo kašovitou konzistenci a vyznačují se ostrým nepříjemným zápachem. Dítě má apatii, slabost, suchou pokožku, stařecké skvrny, dermatitidu, vypadávání vlasů, lámavé nehty. Dyspeptický průjem u dětí se může objevit v důsledku následujících poruch:

• nedostatek enzymů v tenkém střevě odpovědných za vstřebávání živin;
• porušení procesu trávení potravy v žaludku;
• nedostatečná sekrece slinivkou břišní.

Toxický průjem

Příčinou rozvoje průjmového syndromu může být urémie (otrava organismu látkami, které v něm přetrvávají při onemocnění ledvin) a otravy solemi těžkých kovů (arsen, rtuť). Kromě řídké stolice jsou příznaky otravy toxiny také sucho v krku, zvracení, bolesti břicha, křeče v lýtkách a silná dehydratace.

průjem vyvolaný léky

Průjem vyvolaný léky u dítěte je často pozorován po dlouhém průběhu antibiotické terapie. Příjem antihypertenziv a antacid, nadměrná konzumace potravinových doplňků hořčíku může také vyvolat rozvoj průjmu.

neurogenní průjem

Příčiny řídké stolice mohou být stresové situace. Často se příznaky neurogenního průjmu objevují se silnými pocity spojenými s jakoukoli důležitou událostí (zkouška, veřejné vystoupení atd.).

Běžné příznaky průjmu u dětí

Průjem u dítěte může být doprovázen následujícími příznaky:

• nevolnost a zvracení;
• apatie, ztráta chuti k jídlu;
• plynatost, bolest břicha;
• zvýšená tělesná teplota;
• bolesti hlavy;
• zimnice;
• dušnost;
• bolestivost v kloubech;
• zvýšená únava.

Je třeba poznamenat, že příznaky spojené s průjmem mohou být „rozmazané“ nebo mohou zcela chybět.

Možné komplikace

Při průjmech je lidské tělo dehydratováno. Výrazná ztráta tekutin může vést k rozvoji ortostatického kolapsu (mdloby způsobené poruchou metabolismu v mozku), hypotenzi, selhání ledvin, ale i šoku, acidóze (zvýšená kyselost v organismu) a kómatu.

Hlavní příznaky dehydratace jsou:

• zvracení po každém příjmu tekutin;
• vylučování malého množství moči;
• tmavá moč;
• nedostatek slz při pláči;
• suchá kůže;
• křeče;
• letargie, apatie, nezájem o hru.

Diagnostika a léčba průjmu u dítěte

Terapeutické metody by měly být především zaměřeny na odstranění hlavní příčiny průjmu. Aby bylo možné určit hlavní příznaky, lékař vede rozhovor s rodiči (nebo dítětem) a také provádí vizuální vyšetření dítěte. Chcete-li zjistit přesnou příčinu průjmu, dítě potřebuje provést testy krve a stolice. V některých případech je nutné rentgenové vyšetření střeva s kontrastem.

Aby se vyrovnala ztráta tekutiny v těle a normalizovala se činnost gastrointestinálního traktu, může lékař předepsat dítěti Regidron.

Pro rychlou evakuaci virů, bakterií a toxinů z těla může být dítěti předepsán enterosorbent. V případech domácí léčby průjmu u nejmenších – dětí do 2 let je třeba vzít v úvahu důležitou informaci: dříve oblíbený sorbent Smecta již není kvůli objevu předepisován nastávajícím matkám, kojícím matkám a dětem do 2 let toxického olova v surovinách pro výrobu tohoto produktu. Olovo ve složení Smecta může mít depresivní účinek na vývoj dítěte, zejména na jeho mozek. Toto prohlášení zveřejnila Národní agentura pro bezpečnost léčiv a zdravotnických produktů (Francie) na jaře roku 2019. Ruská společnost porodníků a gynekologů (ROAG) vydala doporučení, aby přestala předepisovat Smectu těhotným a kojícím ženám a také dětem do 2 let. ROAG doporučuje osvědčený Enterosgel nebo podobné přípravky.

Entersogel je zvolen jako enterosorbent první volby z důvodu bezpečnosti (působí pouze v lumen gastrointestinálního traktu). Vodou nasycená gelová forma na rozdíl od prášku minimalizuje riziko zácpy. Gelovitý enterosorbent spolehlivě váže a přirozeně odstraňuje patogenní a toxické sloučeniny z těla, nepůsobí agresivně na mikroflóru a epitel gastrointestinálního traktu, na rozdíl od jemně rozptýlených sorbentů.

Krmte dítě trpící průjmem pouze lehkými potravinami, jako je kuřecí vývar, vařené kuřecí řízky a hovězí maso. Jako nápoj můžete dítěti podávat minerální vodu bez plynů.