proleženina – Jedná se o nekrózu měkkých tkání, ke které dochází v důsledku porušení jejich výživy a dlouhodobého tlaku na určitou oblast těla. Rozvoj patologie je usnadněn omezenou pohyblivostí pacienta, nedostatečnou péčí, zhoršenou citlivostí a trofismem. Proleženiny většinou vznikají v místech, kde kostěné výběžky přiléhají ke kůži (křížová kost, paty, lopatky). Taktika léčby závisí na hloubce a stadiu nekrózy. U povrchových proleženin se provádějí převazy, u hlubokých lézí je nutná excize odumřelých tkání.
ICD-10
Přehled
proleženina – nekróza tkáně, ke které dochází v důsledku dlouhodobého tlaku v kombinaci s porušením inervace a krevního oběhu v určité oblasti těla. Vyvíjí se u oslabených pacientů upoutaných na lůžko. Proleženiny se navíc mohou objevit u pacientů se zlomeninami v důsledku tlaku příliš těsné nebo nerovnoměrné sádry a také u lidí se zubními protézami (pokud špatně sedí).
Pravděpodobnost vzniku otlaku závisí především na dvou faktorech: na kvalitě péče a závažnosti onemocnění. V některých případech se vzniku proleženin lze vyhnout poměrně obtížně a k jejich prevenci je nutné použít celý arzenál speciálních prostředků: antidekubitní matrace, speciální savé plenky, kruhy umístěné pod určitými částmi těla atd.
Příčiny proleženin
Hlavní příčinou patologie je stlačení tkání mezi kostí a tvrdým povrchem umístěným venku. Měkké tkáně jsou stlačeny mezi kostí a lůžkem nebo kostí a invalidním vozíkem, což má za následek špatnou cirkulaci v malých cévách. Kyslík a živiny přestávají proudit do buněk stlačené oblasti, v důsledku toho oblast tkáně odumírá a odumírá.
Tření a uklouznutí jsou další příčiny poškození kůže v typických proleženinách. Tření o prostěradlo nebo oblečení nastává, když pacient nezávisle změní polohu nebo je převrácen nebo transplantován rodinnými příslušníky nebo medem. pracovníků. Posouvání je usnadněno přílišným zvednutím čela lůžka, při kterém pacient sklouzne dolů, a také snahou udržet se v sedě nebo polosedě bez náležité opory.
Rizikovou skupinou pro otlaky jsou všichni lidé s omezenou pohyblivostí, která se může objevit v důsledku operace, ochrnutí, kómatu, sedace, slabosti a celkové nevolnosti, dále onemocnění nebo úrazy vyžadující klid na lůžku nebo použití invalidního vozíku. Pravděpodobnost vzniku onemocnění se zvyšuje u kuřáků a starších osob, při špatné výživě a nedostatku tekutin. Mezi další faktory, které zvyšují riziko vzniku dekubitů, patří:
- Zhoršení citlivosti v důsledku neurologických onemocnění, poranění míchy atd. V takových stavech pacienti necítí bolest a nepohodlí, což naznačuje kompresi měkkých tkání. Dekubity u ochrnutých pacientů bývají dlouhé, trvalé a mohou se vyskytovat i na neobvyklých místech (např. vlivem tlaku od okraje boty).
- Hubnutí a svalová atrofie. Svaly a tuková tkáň jsou přirozené vrstvy mezi kostními výčnělky a kůží. S jejich redukcí je pokožka pod tlakem vystavena zvýšenému zatížení. Proto se u podvyživených pacientů často tvoří proleženiny.
- Příliš mokrá nebo příliš suchá pokožka. Kůže se zvýšením teploty vysušuje, při zvýšeném pocení mokrá, což může být jak nemocí, tak i nadměrným přehřátím pacienta (příliš teplá přikrývka, příliš vysoká pokojová teplota).
- Inkontinence moči nebo stolice. U pacientů, kteří neovládají svůj močový měchýř, je kůže často vlhká, takže je náchylnější k otlakům. A bakterie přítomné ve stolici mohou přispět k infekci proleženin a stát se příčinou rozvoje závažných lokálních komplikací.
- Onemocnění způsobující poruchy krevního oběhu (diabetes mellitus, obliterující endarteritida, akutní cévní uzávěr, obliterující ateroskleróza).
- Svalové křeče. Při mimovolních pohybech pokožka neustále trpí třením o prostěradla, oblečení a další povrchy.
- Poruchy vědomí. Pacienti nedokážou dostatečně zhodnotit svůj stav a zdržet se činností, které vyvolávají vznik proleženin, nebo vykonávat činnosti, které jejich vzniku brání.
Klasifikace
V moderní purulentní chirurgii nejoblíbenější klasifikace proleženin s přihlédnutím k závažnosti:
- Inscenuji proleženiny. Celistvost kůže není porušena. Objevuje se zarudnutí, cyanóza nebo purpurový odstín pleti. Kůže může vypadat podrážděně. Někdy si pacienti stěžují na bolestivost nebo zvýšenou citlivost v oblasti vznikající proleženiny.
- Proleženiny II. Existuje povrchová rána s poškozením epidermis a části dermis. Dekubitus může být puchýř naplněný tekutinou nebo červenorůžový, oteklý vřed podobný vřed.
- Stupeň III dekubitus. Nekróza zasahuje do celé hloubky dermis a zachycuje podkožní tukovou tkáň. V tomto případě zůstávají fascie a základní orgány a tkáně nedotčené. Proleženina je vizuálně odhalena ve formě kráterovité rány se dnem nažloutlé odumřelé tkáně.
- Proleženiny IV stádia. Rozsáhlá, hluboká proleženina. Nekrotické procesy se rozšiřují na šlachy, svaly a kosti, které mohou ránu odolat. Dno proleženiny je vyplněno odumřelou tmavou tkání.
Kromě toho existuje klasifikace proleženin s přihlédnutím k velikosti léze: malý dekubit (do 5 cm v průměru), střední dekubit (od 5 do 10 cm), velký dekubit (od 10 až 15 cm) a obří dekubitus (více než 15 cm). Samostatně se rozlišuje fistulózní forma proleženin, při které je v měkkých tkáních velká dutina, která komunikuje s vnějším prostředím malým otvorem v kůži (píštěl). Dutina může být ve značné vzdálenosti od rány. Výtok přitom „prochází“ fistulózním traktem, často zakřiveným, tenkým a klikatým. U fistulózní formy proleženin je často pozorována osteomyelitida spodní kosti.
Příznaky dekubitů
U pacientů ležících na zádech se oblasti nekrózy tvoří nejčastěji v křížové kosti. Je také možné vytvořit proleženiny v oblasti lopatek, pat a zadní části hlavy. Při poloze v lůžku na boku vznikají proleženiny v oblasti velkého trochanteru stehenní kosti, boltců, spánků, vnější plochy ramenního, kolenního a hlezenního kloubu. Pokud pacient leží na břiše, může se vytvořit proleženina v oblasti křídel kyčelních kostí a podél přední plochy kolenních kloubů. U lidí, kteří používají invalidní vozík, se proleženiny nejčastěji vyskytují v oblasti křížové, hýždí, páteře, lopatek, ale i zadní strany paží a nohou – v místech, kde se končetiny opírají o židli.
Zpočátku se objeví zarudnutí nebo cyanóza. Jsou možné nepříjemné pocity a zvýšená citlivost v postižené oblasti. Následně se tvoří puchýře, při jejich otevírání se tvoří povrchové rány. Rány se postupně prohlubují, stávají se kráterovitými, objevuje se hnisavý výtok. Ve spodní části rány se nejprve vytvoří nažloutlé a poté tmavé oblasti nekrózy.
Komplikace
Nejzávažnější komplikací proleženiny je sepse, život ohrožující stav, kdy se bakterie šíří krevním řečištěm po těle, což může způsobit selhání více orgánů a smrt. Kromě toho mohou proleženiny vést k rozvoji flegmóny, hnisavé artritidě, kontaktní osteomyelitidě spodní kosti a myiáze rány (infekce rány larvami hmyzu). Při roztavení stěn nádob je možné arozivní krvácení. V některých případech se rakovina kůže může vyvinout v oblasti chronické, dlouhodobě se nehojící proleženiny.
diagnostika
Diagnózu proleženiny stanoví purulentní chirurg, traumatolog nebo jiný lékař, který pacienta vede, na základě typického klinického obrazu a lokalizace poškození. Speciální diagnostické metody nejsou nutné. Je třeba mít na paměti, že v počátečních stádiích jsou proleženiny často nebolestivé nebo téměř nebolestivé, proto je třeba pravidelně vyšetřovat všechny oslabené, sedavé pacienty a věnovat zvláštní pozornost „rizikovým zónám“ – místům, kam zapadají kostní výběžky. Při hnisání proleženiny může být nutné odebrat materiál k určení patogenu a zjištění jeho rezistence na různá antibiotika. V některých případech je nutná diferenciální diagnostika dekubitů s rakovinou kůže. Diagnóza je upřesněna na základě biopsie.
Léčba dekubitů
Léčba všech lézí, dokonce i malých a povrchových, by měla být prováděna za účasti lékaře. Samoléčba je nepřijatelná, protože s tímto přístupem je možná další progrese proleženiny a rozvoj závažných komplikací. Mezi základní principy léčby proleženin patří obnovení průtoku krve v poškozené oblasti, opatření přispívající k odmítnutí nekrotických hmot a hojení ran.
K obnovení průtoku krve v oblasti dekubitů se přijímají speciální preventivní opatření, o kterých bude řeč níže. Ke stimulaci odmítnutí nekrotických hmot se používají speciální léky (klostridiopeptidáza + chloramfenikol). Pokud je to nutné, během primární léčby jsou oblasti nekrózy odstraněny pomocí speciálních nástrojů.
Po úplném zbavení rány od nekrotických tkání se provádějí převazy algináty (speciální prášek nebo ubrousky na vyplnění ran), aplikují se hydrokoloidní obvazy a obvazy přípravky na hojení ran. Při komplikaci proleženiny bakteriální infekcí se používají lokální antiseptická a antibakteriální činidla. Starší pacienti a pacienti s těžkými proleženinami jsou léčeni antibiotiky. Pokud se po proleženině vytvořil rozsáhlý defekt, může být zapotřebí kožní štěp.
Prognóza a prevence
Prognóza je určena závažností proleženiny a povahou základní patologie. Prevence zahrnuje následující činnosti:
- Denní kontrola kůže je povinný postup, který by měl být prováděn v péči všech vážně nemocných a zdravotně postižených lidí. Zvláštní pozornost je třeba věnovat oblastem s výraznými kostmi a oblastem s rizikem vzniku otlaků.
- Pro prevenci proleženin byste měli každé 2-3 hodiny měnit polohu pacienta na lůžku, používat speciální pomůcky (nafukovací kruhy apod.) a antidekubitní matrace. Všechny pohyby pacienta musí být prováděny s maximální opatrností, aby nedošlo k tření nebo natahování kůže.
- Musíte použít měkké ložní prádlo a oblečení vyrobené z přírodních materiálů. Je žádoucí, aby na oblečení nebyly žádné knoflíky, spojovací prvky a další prvky, které by mohly vytvořit ohnisko zvýšeného tlaku na kůži.
- V místnosti je nutné udržovat příjemnou teplotu – ne příliš nízkou, aby se pacient nenachladil, a ne příliš vysokou, aby nedocházelo k nadměrnému pocení a vzniku plenkové vyrážky, která se později může změnit v proleženiny.
- Ložní prádlo by se mělo měnit včas, být suché a čisté. V případě potřeby by měly být použity speciální hygienické prostředky (savé pleny, pleny, vložky atd.).
Kůže pacientů upoutaných na lůžko se stává tenkou a velmi náchylnou k poškození, takže péče o ni musí být pečlivá a jemná. Je nežádoucí používat silně vonící a alkohol obsahující kosmetiku, která může způsobit alergie a podráždění pokožky. Je vhodnější používat speciální jemné hygienické prostředky. Je nutné dbát na to, aby pokožka pacienta zůstala vždy suchá a čistá: při nadměrném pocení ji otřít měkkým ručníkem, co nejrychleji odstranit přirozené sekrety (výkaly, moč) z pokožky a po každém očištění intimních partií defekace a močení.
Výměna ložního prádla musí být provedena pomocí speciálních technik, kdy je pacient převrácen a převalen na čisté prostěradlo, ale v žádném případě není prádlo vytahováno zpod něj. Pacienta byste také měli povzbuzovat k pohybu a dbát na to, aby jeho strava byla střídmá, vyvážená, bohatá na minerály a vitamíny, ale relativně nekalorická, protože kvůli nízké pohyblivosti se množství potřebných kalorií v takových případech snižuje.
Dekubity jsou jasně definovanou oblastí poškození kůže a hlubokých vrstev tkání v důsledku dlouhodobého vnějšího tlaku 8 .
- Seznam mastí
- Mast s povidon-jodem
- Masti v závislosti na stadiu proleženin
Tato patologie je běžná u starších lidí a lidí s omezeným pohybem, včetně lidí se sníženou citlivostí (ochrnutých nebo v bezvědomí). Delší komprese vede ke snížení průtoku krve (ischémii) v oblasti komprese. Z tohoto důvodu je ve tkáních nedostatek kyslíku (tkáňová hypoxie), což v konečném důsledku vede k nekróze tkáně. Oblasti kůže nad kostními výběžky, jako je křížová kost, boky, lokty a paty, jsou obzvláště zranitelné. Některým lidem stačí ke vzniku proleženin pouhé dvě hodiny nehybnosti a neustálý vnější tlak na kůži 1,2.
Jak léčit proleženiny
Léčba proleženin zpravidla zahrnuje několik fází:
- Čištění
- Dezinfekce
- Aplikace bandáží
Čištění
Předpokladem úspěšného zhojení proleženiny je odstranění odumřelé tkáně s výjimkou suché, neinfikované krusty (strupu). Vlhká mrtvá (nekrotická) tkáň se infikuje, což zvyšuje zánětlivý proces, což komplikuje hojení ran 3 . Pro urychlení hojení dekubitů se doporučuje při každé výměně obvazu čistit nejen místo poranění, ale i kůži kolem něj.
Dekontaminace poškozené oblasti
Po vyčištění proleženiny je nutné ji dezinfikovat antiseptickými prostředky. V tomto případě se nedoporučuje používat manganistan draselný, alkoholové roztoky jódu a brilantní zeleň, peroxid vodíku, protože tyto léky vysušují poškozený povrch a mohou poškodit mladou pojivovou tkáň (granulaci), která vyplní ránu v budoucnost. Proto je pro čištění proleženin vhodnější použít speciální prostředky, například povidon-jod (Betadine ® ), který má širokou antimikrobiální aktivitu. Je důležité si uvědomit, že nezpůsobuje nepříjemné pocity – neštípe a nepálí pokožku, nebrání tvorbě nové tkáně.
Aplikace bandáží
Posledním krokem v léčbě proleženin je uzavření rány. K tomu se na povrch proleženiny nebo přímo na obvaz aplikují speciální masti nebo krémy s antimikrobiálními a regeneračními účinky.
Druhy mastí a krémů pro léčbu proleženin
Pro prevenci nežádoucích účinků se doporučuje provádět každodenní ošetření povrchů rány pomocí speciálních mastí a krémů.
V závislosti na cílech léčby jsou masti:
Čištění:
Enzymatické masti, které čistí ránu od odumřelé tkáně (například kolagenázová mast).
Dezinfekční prostředky:
Produkty obsahující jód, ionty stříbra, antibiotika (povidon-jod, bacitracin, mupirocin, sulfadiazin stříbrný).
Obnovování:
Masti, které stimulují aktivaci metabolických procesů v tkáních a tvorbu kolagenových vláken (dexpanthenol).
Protizánětlivé:
Snížit zánětlivé procesy v tkáních, potlačit nadměrně vysokou aktivitu imunitního systému (hydrokortison acetát).
Snížit zánětlivé procesy v tkáních, potlačit nadměrně vysokou aktivitu imunitního systému (hydrokortison acetát).
Důležité!
Před použitím jakékoli masti se určitě poraďte se svým lékařem! Každý lék má svou specifickou aplikaci a dávkování, které by měl určit odborník na základě individuálních zdravotních charakteristik každého pacienta.
Mast na bázi povidonu-jodu
Mast Betadine ® na bázi povidon-jodu je speciální komplex jódu a povidonu. Díky této struktuře se při aplikaci masti na ránu postupně uvolňuje jód, který se spojuje s mikrobiálními buňkami a způsobuje jejich smrt 18 .
Mast Betadine ® má široké spektrum antimikrobiální aktivity. Povidon-jod je účinný i proti určitým mikroorganismům rezistentním na léky 9 a je také schopen potlačit aktivitu virů 11 .
Pro své antiseptické vlastnosti se Betadine ® mast používá zejména k dezinfekci ran a léčbě proleženin pod obvazy. Lék se aplikuje v tenké vrstvě na poškozenou oblast se zachycením 1 cm zdravé kůže 1krát denně.
Mast s kolagenázou
Kolagenáza je enzym, který rozkládá kolagen v odumřelých tkáních a tím pomáhá čistit proleženiny od hnisu, starých a odumřelých kožních částeček. Kolagenázová mast také zabraňuje vzniku patologických jizev a jizev, vyhlazuje nerovnosti a drsnosti pokožky 16 .
Používejte mast jednou denně. Délku aplikace masti určuje lékař podle stavu proleženiny 1 .
Mast s bacitracinem a neomycinem
Bacitracin a neomycin jsou kombinací antibakteriálních léků, které potlačují reprodukci bakterií a způsobují smrt škodlivých mikroorganismů 8 .
Tato mast se používá k léčbě a prevenci infekčních a zánětlivých onemocnění s drobnými řeznými ranami, škrábanci a popáleninami.
Lék se aplikuje na poškozenou oblast 2-3krát denně. Doba použití – ne více než 7 dní 17 .
Mast s mupirocinem
Mupirocin je širokospektrální antimikrobiální lék 12, který pomáhá snižovat počet patogenních mikroorganismů a způsobuje jejich smrt. Používá se k léčbě primárních a sekundárních infekčních kožních lézí způsobených mikroorganismy citlivými na mupirocin.
Mast se aplikuje 2-3x denně po dobu maximálně 10 dnů 20 .
Stříbrná sulfadiazinová mast
Sulfadiazin stříbrný je antimikrobiální látka, která poškozuje membrány bakteriálních buněk 7 . Tato mast se používá k léčbě infikovaných proleženin, odřenin, popálenin, kožních vředů, transplantovaných oblastí kůže a také k prevenci infekce poškozené oblasti kůže.
Mast se aplikuje 1-2x denně po dobu ne déle než 3 týdny 21 .
Dexpanthenol mast
Tato mast aktivuje obnovu poškozené tkáně, stimuluje nárůst počtu buněk, které produkují složky nezbytné pro pevnost a pružnost pokožky. Také mast s dexpanthenolem (například Novatenol) normalizuje buněčný metabolismus, urychluje buněčné dělení a zvyšuje pevnost kolagenových vláken.
Frekvence užívání závisí na indikaci a určuje ji ošetřující lékař 22 .
Hydrokortison acetátová mast
Tato mast patří ke kortikosteroidům. Má protizánětlivé a imunosupresivní účinky (tlumí nežádoucí imunitní reakce).
Mast se aplikuje 2–3krát denně po dobu 6–14 dnů23.
Výběr masti v závislosti na fázi proleženin
Výběr masti závisí na stupni vývoje proleženiny, přítomnosti nebo nepřítomnosti komplikací:
- Stupeň 1 – v této fázi není kůže porušena, ale dochází pouze k zarudnutí kůže. Aby se zabránilo dalšímu vystavení poškozujícím faktorům, je nutné každé 2 hodiny obrátit pacienta na lůžku nebo použít speciální prostředky ke snížení lokálního tlaku na tkáně. Měli byste dodržovat jednoduchá hygienická pravidla pro péči o pacienty upoutané na lůžko, sledovat čistotu a stav jejich pokožky. Můžete se omezit na čištění zarudlé pleti např. fyziologickým roztokem, kafrovým alkoholem 15 .
- Stupeň 2 – Cílem této fáze kontroly dekubitů je povrchové hojení ran a prevence infekcí. Po umytí je nutné použít masti s antimikrobiálním a regeneračním účinkem (například povidon-jod Betadine ® , dexpanthenol). Je nutné pečlivě uzavřít ránu obvazem.
- Stupeň 3 – v této fázi je přípustné zařadit do léčby masti s enzymy (kolagenáza), které pomohou vyčistit ránu od odumřelé tkáně a hnisu. Důležité je také použití antimikrobiálních a protizánětlivých mastí (povidon-jod Betadine ® , hydrokortison acetát). Aplikace těchto prostředků zkrátí dobu hojení a sníží riziko komplikací.
- Stupeň 4 – vzhledem k destrukci všech vrstev kůže a nekróze podložních tkání je nutné chirurgické čištění rány s následnou dermoplastikou. K léčbě se kromě léků užívaných ve 3. stupni přidávají fyzioterapeutické postupy: léčba proleženiny ultrazvukem nebo ultravysokofrekvenčním elektromagnetickým polem, fonoforéza v kombinaci s antiseptiky a elektroforéza s použitím antibiotik 15 .
Protože jednou z hlavních překážek hojení ran je infekce, je léčba dekubitů se známkami infekce zaměřena na lokální antimikrobiální látky.
Proleženiny jsou závažné kožní poranění, jehož komplikace mohou vést až k sepsi (otravě krve), která často končí smrtí, proto léčba musí být prováděna pod přísným dohledem lékaře.
Odpovědi na otázky
Jak se proleženinám vyhnout?
Pro prevenci vzniku proleženin se doporučuje měnit polohu pacienta každé 2-4 hodiny. Ke zmírnění tlaku na nejzranitelnější místa pacienta se používají polštáře a podobně. Je nutné sledovat stav pokožky a intenzivně se o ni starat.
Jaké jsou příznaky proleženin?
Příznakem proleženiny může být jak lokální zarudnutí, tak vznik různě hluboké rány, může se objevit i krusta nebo bublina.
Dají se proleženiny léčit doma?
Vše závisí na stadiu vředu. Například u drobných poranění je možné domácí ošetření, zatímco proleženiny 3.-4. stupně vyžadují hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení. V každém případě, pokud se objeví otlak, léčba by měla být prováděna pod dohledem lékaře.
