Plicní tuberkulóza u dospělých: příznaky a léčba

Tuberkulóza je běžné infekční onemocnění, jedna z deseti hlavních příčin úmrtí. Podle informací uvedených na oficiálních stránkách ministerstva zdravotnictví bylo v roce 2017 registrováno 10 milionů nových případů. Smrtelnost byla 1,6 milionu, zatímco 300 tisíc zemřelých mělo souběžnou infekci HIV. Stávající metody léčby a sekundární prevence mohou zachránit mnoho lidských životů. V poslední době však existuje trend ke zvýšení počtu forem patologie rezistentních vůči více lékům a erythromycinu.

Příznaky tuberkulózy častěji se vyskytuje u obyvatel rozvojových zemí: Nigérie, Pákistán, Bangladéš, Jižní Afrika, Indonésie, Filipíny. V ohrožení:

• Lidé trpící vrozenou nebo získanou imunodeficiencí.
• Staří lidé, děti.
• Kuřáci tabáku.
• Představitelé asociálních vrstev společnosti.

Co je tuberkulóza

Tuberkulóza je systémové onemocnění infekčního granulomatózního charakteru. Je charakterizována mnohočetným orgánovým poškozením, primárním chronickým průběhem, širokou variabilitou klinických příznaků. Původcem je lidský typ Mycobacterium tuberculosis, M. bovis nebo M. Africanum. MT se vyskytuje v 92 % případů a je prvním zástupcem patogenní flóry, která daný proces způsobuje. Bakterii popsal v roce 1882 německý mikrobiolog R. Koch. Současně byla objevena jeho schopnost přizpůsobit se měnícím se podmínkám prostředí, vyvinout mechanismy, které odolávají nepříznivým faktorům. To vedlo ke vzniku multirezistentních kmenů.

Po průniku do těla se mykobakterie aktivně množí, což vyvolává imunitní odpověď. Přitahované makrofágy pohlcují patogen, ale ne vždy ztrácí životaschopnost. V důsledku toho jsou imunitní buňky zničeny, což vede k uvolnění proteolytických enzymů a zbytkových cytotických struktur do okolních tkání. Pokud je populace MT v těle velká, bakterie se aktivně množí, syntetizuje velké množství toxinů a T-supresorů, které potlačují imunitní reakce. V tkáních se tvoří zóny kaseózní nekrózy. Malé objemy patogenu jsou často lokalizovány ochrannými procesy, což vede ke vzniku granulomů.

Patologie může ovlivnit ústní dutinu, střeva, mandle, kosti. nicméně nejčastější je plicní tuberkulóza. Primární infekce způsobuje rozšířenou tbc pouze v 7–10 % případů. To je způsobeno imunitou získanou v důsledku hromadného očkování. Ložiska se hojí sama, se zbytkovými změnami. Zároveň je v nich zachováno malé množství Kochova hole. Při oslabení vlastních obranných mechanismů, které vzniklo z důvodů nesouvisejících s tuberkulózou, hrozí reaktivace onemocnění.

Jak se přenáší

Za hlavní zdroj infekce je považován pacient, který vylučuje bakterie.. Maximální nebezpečí představují pacienti s otevřenou plicní formou. Kontakt s lidmi trpícími poškozením jiných tkání a orgánů vytváří méně rizik, ale zcela je neodstraňuje. Další významnou nádrží je skot. Infekce od malých zvířat a ptáků je vzácná. Zároveň se šíří atypické kmeny, které jsou slabě citlivé na léky. Tuberkulóza se přenáší následujícím způsobem:

• Ve vzduchu. Kochova hůl je obsažena v částicích slin a sputa pacienta. Může se uvolnit při kašli, kýchání, čištění nosních cest. Přenos je možný při líbání nebo při delším pobytu ve stejné místnosti.
• Kontakt na domácnost. Mycobacterium přežívá v prostředí po dlouhou dobu. Může se ukládat na prádlo, do vrstev prachu, na předměty a prvky zaschlých sekretů pacienta.
• Zažívací. Realizuje se při používání běžného nádobí s osobou, při použití infikovaného mléka nebo masa bez tepelné úpravy.

Životní prostředí je obrovskou zásobárnou mykobakterií. Jejich maximální počet je přítomen na vlhkých a stinných místech. Ve věku 40 let má tedy asi 70 % populace v těle latentní zdroj infekce, který se daří zadržovat ochrannými mechanismy. Neexistují žádné klinické projevy patologie. K aktivaci dochází na pozadí poklesu imunity a dalších procesů, jejichž mechanismus vlivu není zcela objasněn.

V Ruské federaci a zemích bývalého SNS je běžná klasifikace vyvinutá a schválená v roce 1938. Dodnes neztratila svůj význam. Skládá se ze 4 oddílů, které zohledňují klinický a laboratorní průběh, lokalizaci, stadium patologie, bakteriální exkreci.

I. Intoxikace v dětství a dospívání (nedostatek lokálních příznaků na pozadí obecného toxického syndromu).

II. Infekce dýchacího systému:

• Plicní tuberkulóza (miliární, fokální, infiltrativní, fibrózní-kavernózní, tuberkulom).
• Porážka dýchacích cest (průdušky, ústa, hltan, nos).
• Hnisavý zánět pohrudnice (empyém).

III. Mimoplicní odrůdy:

• Meningy.
• Nervový systém.
• Urogenitální aparát.
• Muskuloskeletální mechanismus.
• Oči, kůže.
• Lymfatické uzliny.

• Infiltrace.
• Rozklad.
• Osévání.
• Resorpce.
• Těsnění.
• Zjizvení.
• Kalcifikace.

II. Bakteriální vylučování: ano nebo ne.

Viz také: Co je Giardia a jak je léčit u dětí

• Pneumotorax.
• Krvácení.
• Amyloidóza
• Hemoptysis.
• Fistuly.
• Atelektáza.

Zbytková patologie po zotavení:

• Bulózní-dystrofické kalcifikace.
• Fibrofokální uzliny.
• Pneumoskleróza.
• Cirhóza.

Inkubační doba tuberkulózy

Mykobakterie přetrvávají v lidském těle neomezeně dlouho, často po celý život. Současně se nevyvíjejí aktivní patologické změny, neexistuje žádná klinika. Onemocnění začíná postupovat pod vlivem určitých faktorů, z nichž hlavním je oslabení imunitní obrany, včetně virové etiologie. To může být způsobeno infekcí HIV, podvýživou, nerovnováhou ve spánku a odpočinku a dlouhodobým psychickým stresem. Od okamžiku, kdy je Kochova hůlka aktivována, do nástupu počátečních příznaků, to může trvat 3 měsíce až 2-3 roky. Respirační typy se objevují rychleji než extrapulmonální typy.

První příznaky a symptomy

Při počáteční tuberkulózní intoxikaci má pacient nespecifické příznaky endogenní otravy:

• Subfebrilní tělesná teplota, bledost.
• Zvětšené krční, loketní, axilární lymfatické uzliny.
• Noční pocení.

Rozvíjí se slabost, hubnutí a invalidita. Jsou možné změny v buněčném složení krve, což naznačuje přítomnost pomalého zánětlivého procesu (leukocytóza, zvýšení ESR, posun vzorce leukocytů doleva).

Primární komplex tuberkulózy charakterizované tupostí bicích zvuků nad postiženou oblastí, oslabením dýchání, dušností, kašlem. Kožní turgor se snižuje, v plicích – střední nebo jemné bublání. Sputum může být poseté krví. Na hrudi je bolest, celkové zhoršení pohody. Jak se změny vyvíjejí, klinický obraz postupuje. Mohou se připojit příznaky meningitidy, pleurisy, kaseózní pneumonie, respiračního selhání.

Porážka horních cest dýchacích a průdušek je doprovázena bolestí při polykání, změnou hlasu, chrapotem, štěkavým kašlem. Klinický obraz při infekci jiných systémů závisí na orgánu, ve kterém se proces vyvíjí. Renální forma je doprovázena zhoršením diurézy, bolestí zad, hematurií. Tuberkulózní meningitida – výskyt cefalalgie, poruchy vědomí, křeče. Typy kůže se projevují uzlíky, erozemi, vředy. Když jsou kosti infikovány, je zaznamenána jejich deformace. Ve většině případů je obraz doprovázen obecnými toxickými příznaky.

Kolik lidí žije s tuberkulózou

Při včasném záchytu onemocnění a zahájení antibiotické terapie je prognóza příznivá. Na pozadí etiotropních účinků se ohniska regenerují a člověk je považován za klinicky vyléčeného.

V mnoha případech tkáně zadržují určité množství bakterií, které mohou být za určitých faktorů reaktivovány. To vyžaduje dispenzární sledování po dobu 36 měsíců od data propuštění. Nedostatek léčby vede ke smrti 50 % pacientů během prvních pěti let od diagnózy. Riziko špatného výsledku se zvyšuje u lidí žijících s HIV, starších pacientů a malých dětí. K zotavení nemusí dojít, pokud je původce tuberkulózy odolný vůči účinným lékům.

diagnostika

Diagnóza je stanovena a potvrzena pomocí několika metod. V první řadě se používají fyzikální metody (auskultace, poklep, palpace), vyšetření a výslech osoby, která o pomoc požádala. Mělo by se to zjistit zda byl pacient očkován proti tuberkulóze, úzký kontakt s infikovanými lidmi, zda existují charakteristické znaky. Po vyšetření a rozhovoru je člověk odeslán na radiační vyšetření. Nezbytným minimem pro podezření na patologii je radiografie v laterální a přímé projekci, lineární tomografie. Mohou být vyžadovány CT, MRI nebo rentgenkontrastní metody: bronchografie, angiopulmonografie, kavernografie.

Laboratorní analýza na tuberkulózu představuje studium sputa, obsah bronchoalveolární laváže, exsudát, hnis, krev, chirurgický materiál, likvor, aspirát na přítomnost odpovídající mikroflóry. Práce na detekci MT se provádějí mikroskopickými nebo kultivačními metodami. Druhý je spolehlivější, ale trvá dlouho. Detekce specifické flóry je považována za nevyvratitelný příznak.

Manta na tuberkulózu: na fotografii je norma a odchylka

Pokud se vyšetření provádí pro preventivní účely, je jeho rozsah omezen na fluorografii a tuberkulinový test. Ten představuje zavedení haptenu do těla, který není schopen vyvolat senzibilizaci sám o sobě, ale vyvolává ji na pozadí předběžné alergické bdělosti těla. Jednoduše řečeno, lék způsobuje otok a hyperémii kůže v místě vpichupokud tělo obsahuje protilátky proti Kochově hůlce. Alternativou k Mantoux testu a Diaskin testu je kvantiferonový test, metoda založená na detekci specifických proteinů v krvi.

Léčba tuberkulózy u dospělých

Až do vynálezu antibakteriálních látek byla mykobakteriální infekce považována za nevyléčitelnou. Ještě v roce 1924 obsahovaly materiály na pomoc takovým pacientům pouze doporučení pro zlepšení pracovních podmínek, odpočinku a výživy. Patogenetická terapie nebyla prováděna, takže mohli být zachráněni pouze lidé s časnými formami tuberkulózy. Dnes vyvinuté metody umožňují vyléčit převážnou většinu pacientů nejen s primárními, ale také s běžnými odrůdami onemocnění. Zotavení může být provedeno v nemocnici nebo ambulantně.

Čtěte také: Podrážděné střevo: příznaky, léčba, dieta

Pod pojmem zotavení se rozumí stabilní hojení tuberkulózních změn v důsledku tělu vlastních reparačních procesů. Pacient by měl zcela chybět v klinických projevech, které byly dříve dostupné. Zároveň se nechají zůstat reziduální anatomické vady a snížení funkční schopnosti postiženého orgánu. Průměrná doba potřebná k dosažení přijatelných výsledků léčby je 1 rok.. Onemocnění diagnostikované v časném stadiu může být potlačeno během 3-5 měsíců. Běžné formy mohou vyžadovat léky po dobu 2-3 let.

Pilulky na tuberkulózu

Medikamentózní léčba zahrnuje léky 4 hlavních skupin. Základem terapie jsou antibiotika zaměřená na dosažení bakteriostatického a baktericidního účinku na Kochův bacil. Etiotropní vliv je rozdělen do dvou stupňů: intenzivní a následná péče. V závislosti na rezistenci kmene lze použít tři série léků:

• Isoniazid, Rifampicin, streptomycin. LS umožňují dosáhnout útlumu procesu v co nejkratším čase.
• Kanamycin, Amikacin, Levofloxacin. Rezervní skupina, která se používá ve vztahu k pacientům s mnohočetnou nebo rozsáhlou rezistencí patogenu.
• Amoxiclav, Clarithromycin, Imipenem a Cilastatin sodný. Zobrazeno ve zvláštních situacích, kdy není možné použít I a II řady.

Kromě výše uvedeného dostávají pacienti léky:

• Navrženo ke snížení zánětlivého procesu (NSAID, GCS).
• Odstranění stávajících metabolických poruch (anabolické steroidy, vitamíny).
• K úpravě funkce ledvin, jater, srdce, mozku.

Léčba lidovými prostředky

Tuberkulózou se lze nakazit kdekoli, tedy i v oblastech, kde není dostupná plnohodnotná péče. V takových případech se k léčbě používají metody alternativní medicíny. Taková terapie je neúčinná. Vývoj procesu pouze zpomaluje, ale neeliminuje. Současně s užíváním klasických léků by měl pacient najít možnost navštívit nejbližší ftiziatrickou ambulanci.

Jako regenerační metodu doporučují fytoterapeuti a léčitelé užívat odvary z rostlin, jako je proskurník, třezalka, kmín, tymián, šalvěj, kořen vrby bílé. Tyto složky mají mukolytický účinek, usnadňují výtok sputa, normalizují dýchání. Když se objeví hemoptýza, měla by být do schématu přidána vzpřímená noha, pelyněk obecný, koňský šťovík, dubová kůra.

chirurgická léčba

Hlavní indikací je přítomnost fibrózní, kavernózní nebo cirhotické formy onemocnění. Kromě toho se intervence provádí s velkými tuberkulomy, bronchiálními píštělemi, rozvojem plicního krvácení. Hlavní metodou je odstranění postižené oblasti. Bilaterální procesy vyžadují vícestupňovou operaci s odstupem 4–6 měsíců. Práce je prováděna v kombinaci s plnohodnotnou chemoterapií před i po resekci plic. Za povinný okamžik se považuje zotavení sanatoria-resort, které se provádí již po 60-90 dnech od data zásahu.

Typ chirurgické léčby je terapie kolapsu. Představuje minimálně invazivní manipulaci, jejíž podstatou je zavedení umělého pneumotoraxu. V tomto případě dochází k ústupu dutin, což vede k jejich zhojení. Dříve byla metoda používána poměrně široce, ale dnes není populární. Všechny případy, které lze odstranit pomocí PI, jsou také přístupné léčbě drogami. Výjimkou jsou situace, kdy je užívání většiny léků kontraindikováno (selhání ledvin a jater, těhotenství).

Dieta

Pacientům je zobrazena tabulka č. 11 dle Pevznera. Strava by měla být kompletní, kalorická, bez omezení. Povoleny jsou všechny druhy drůbeže, masa, mořských plodů, uzenin a dalších složek s vysokým obsahem živočišných bílkovin. Doporučená pravidelná konzumace tvarohu, sýrů, ovoce a zeleniny, zeleninových odvarů, ovocných nápojů a šťáv. Je třeba opustit nadměrné množství tuku, nadměrně kořeněné, slané, dráždivé pokrmy. Při zvýšeném riziku krvácení raději nepoužívejte odvary z černého rybízu, šípku, hroznů, citronu, borůvek, celeru, zeleného čaje.

Prevence tuberkulózy

Preventivní opatření jsou rozdělena do tří skupin:

• Obecně: BCG vakcinace a přeočkování, ochrana pacientů před superinfekcí.
• Prevence onemocnění u rizikových osob: dispenzární pozorování, postkontaktní terapie, wellness metody.
• Sanitace ložisek infekce: izolace pacienta, zničení patogenu v prostředí, sledování kontaktních osob.

Závěr lékaře

I přes přijatá opatření je dnes riziko nákazy otevřenou formou tuberkulózy vysoké. Ve vysoce rizikové skupině lidé trpící imunodeficitními onemocněními nebo zaměstnanci zdravotnických zařízení. Ti, kteří jsou v neustálém kontaktu s lidmi nakaženými Kochovým bacilem. Proto má každý zájem vědět, jak se tuberkulóza projevuje v počátečních fázích vývoje, jaké znaky naznačují primární infekční procesy. Přítomnost příslušných příznaků je indikací pro analýzu a okamžitou lékařskou pomoc.

Plicní tuberkulóza – Jedná se o infekční patologii způsobenou Kochovým bacilem, která se vyznačuje různými klinickými a morfologickými variantami poškození plicní tkáně. Různorodost forem plicní tuberkulózy způsobuje variabilitu příznaků. Pro plicní tuberkulózu jsou nejtypičtější poruchy dýchání (kašel, hemoptýza, dušnost) a příznaky intoxikace (dlouhodobý subfebrilie, pocení, slabost). K potvrzení diagnózy se používá záření, laboratorní testy, tuberkulinová diagnostika. Chemoterapie plicní tuberkulózy se provádí speciálními tuberkulostatickými léky; u destruktivních forem je indikována chirurgická léčba.

ICD-10

Přehled

Plicní tuberkulóza je onemocnění infekční etiologie, které se vyskytuje s tvorbou specifických zánětlivých ložisek v plicích a celkovým syndromem intoxikace. Výskyt plicní tuberkulózy má prastarou historii: tuberkulózní infekci znali i zástupci raných civilizací. Dřívější název nemoci „phtisis“ v řečtině znamená „spotřeba, vyčerpání“ a doktrína tuberkulózy se nazývala „ftizeologie“.

Plicní tuberkulóza je dnes nejen biomedicínským, ale i závažným socioekonomickým problémem. Podle WHO je každý třetí obyvatel planety infikován tuberkulózou, úmrtnost na infekci přesahuje 3 miliony lidí ročně. Plicní tuberkulóza je nejčastější formou tuberkulózní infekce. Podíl tuberkulózy jiných lokalizací (klouby, kosti a páteř, genitálie, střeva, serózní membrány, centrální nervový systém, oči, kůže) ve struktuře výskytu je mnohem nižší.

Příčiny

Charakteristika budiče

Mycobacterium tuberculosis (MBT) je specifické agens odpovědné za infekční povahu onemocnění. V roce 1882 Robert Koch nejprve popsal hlavní vlastnosti patogenu a dokázal jeho specifičnost, takže bakterie dostala jméno svého objevitele – Kochova hůlka. Mikroskopicky má mycobacterium tuberculosis formu rovné nebo mírně zakřivené pevné tyčinky, 0,2-0,5 nm široké a 0,8-3 nm dlouhé.

Charakteristickým rysem MBT je jejich vysoká odolnost vůči vnějším vlivům (vysoké a nízké teploty, vlhkost, působení kyselin, zásad, dezinfekčních prostředků). Nejmenší odolnost vůči slunečnímu záření vykazují původci plicní tuberkulózy. Pro člověka jsou nebezpečné tuberkulózní bakterie lidského a hovězího typu; případy infekce ptačím typem mykobakterií jsou extrémně vzácné.

Způsoby infekce

Hlavní cesta infekce u primární plicní tuberkulózy je aerogenní: od pacienta s otevřenou formou člověka se šíří mykobakterie s částicemi hlenu uvolňovanými do okolí při mluvení, kýchání, kašli; může vyschnout a může být přenášen s prachem na značné vzdálenosti. Do dýchacích cest zdravého člověka se infekce často dostává vzdušnými kapkami nebo prachem.

Menší roli při infekci hraje alimentární (při konzumaci kontaminovaných potravin), kontaktní (při použití běžných hygienických potřeb a nádobí) a transplacentární (nitroděložní) cesta. Příčinou sekundární plicní tuberkulózy je reaktivace dříve přenesené infekce nebo reinfekce.

Rizikové faktory

Ne vždy však požití MBT do těla vede k onemocnění. Faktory, proti kterým se plicní tuberkulóza zvláště často vyvíjí, jsou:

• nepříznivé sociální a životní podmínky
• kouření a jiné chemické závislosti
• podvýživa
• imunosuprese (infekce HIV, užívání glukokortikoidů, stav po transplantaci orgánů)
• onkologická onemocnění atd.

Rizikovou skupinou pro rozvoj plicní tuberkulózy jsou migranti, vězni, lidé trpící drogovou a alkoholovou závislostí. Důležitá je také virulence infekce a délka kontaktu s nemocným člověkem.

Patogeneze

S poklesem lokálních a obecných ochranných faktorů mykobakterie volně pronikají do bronchiolů a poté do alveol, což způsobuje specifický zánět ve formě jednotlivých nebo mnohočetných tuberkulózních tuberkul nebo ložisek sýrové nekrózy. V tomto období se objevuje pozitivní reakce na tuberkulin – obrat tuberkulinového testu. Klinické projevy plicní tuberkulózy v této fázi často zůstávají nerozpoznané. Malá ložiska se mohou sama rozpustit, zjizvit nebo zvápenatět, nicméně MBT je v nich uložena po dlouhou dobu.

K „probuzení“ infekce ve starých tuberkulózních ložiskách dochází při konfrontaci s exogenní superinfekcí nebo pod vlivem nepříznivých endo- a exogenních faktorů. Sekundární plicní tuberkulóza se může objevit v exsudativní nebo produktivní formě. V prvním případě se kolem počátečního ohniska rozvine perifokální zánět; v budoucnu mohou infiltráty podléhat dezintegraci, tání s odmítnutím kaseózních hmot a vytvářením dutin. S produktivními formami procesu tuberkulózy roste pojivová tkáň v plicích, což vede k plicní fibróze, bronchiální deformaci a tvorbě bronchiektázií.

Klasifikace

Primární plicní tuberkulóza je první vyvinutá infiltrace plicní tkáně u jedinců, kteří nemají specifickou imunitu. Diagnostikováno především v dětství a dospívání; méně často se vyskytuje u starších a starších lidí, kteří v minulosti prodělali primární infekci, která skončila úplným vyléčením. Primární plicní tuberkulóza může mít formu:

• primární tuberkulózní komplex (PTC)
• tuberkulóza nitrohrudních lymfatických uzlin (ITLN)
• chronicky aktuální tuberkulóza.

Sekundární plicní tuberkulóza vzniká při opakovaném kontaktu s MBT nebo v důsledku reaktivace infekce v primárním ložisku. Hlavní sekundární klinické formy jsou:

Samostatně existují koniotuberkulóza (tuberkulóza vyvíjející se na pozadí pneumokoniózy), tuberkulóza horních cest dýchacích, průdušnice, průdušky; tuberkulózní pleurisy. Když se nemocné MBT uvolní do okolí se sputem, hovoří se o otevřené formě (VC+) plicní tuberkulózy; při absenci vylučování bacilů – o uzavřené formě (VC-). Je také možné periodické vylučování bacilů (VC±).

Průběh plicní tuberkulózy je charakterizován po sobě jdoucími zaměnitelnými fázemi vývoje:

• 1) infiltrativní
• 2) rozklad a semena
• 3) resorpce ohniska
• 4) zhutnění a kalcifikace.

Příznaky plicní tuberkulózy

Primární komplex tuberkulózy

Primární tuberkulózní komplex kombinuje známky specifického zánětu v plicích a regionální bronchoadenitidy. Může být asymptomatická nebo pod rouškou nachlazení, proto hromadný screening dětí (Mantouxův test) a dospělých (profylaktická fluorografie) přispívá k detekci primární plicní tuberkulózy.

Častěji se vyskytuje subakutně: pacient se obává suchého kašle, subfebrilního stavu, únavy, pocení. V akutním projevu se klinika podobá nespecifické pneumonii (vysoká horečka, kašel, bolest na hrudi, dušnost). V důsledku léčby dochází k resorpci nebo kalcifikaci PTK (Gonovo ohnisko). V nepříznivých případech může být komplikován kaseózní pneumonií, tvorbou kaveren, tuberkulózní pohrudnicí, miliární tuberkulózou, šířením mykobakterií s poškozením ledvin, kostí a mozkových blan.

Tuberkulóza intratorakálních lymfatických uzlin

U tuberkulózy VLLU jsou příznaky způsobeny kompresí velkých průdušek a orgánů mediastina zvětšenými lymfatickými uzlinami. Tato forma je charakterizována suchým kašlem (pertussis-like, bitonální), zvýšením krčních a axilárních uzlin. U malých dětí se často vyskytuje obtížný výdech – výdechový stridor. Teplota je subfebrilní, mohou se objevit horečnaté „svíčky“.

Mezi příznaky intoxikace tuberkulózou patří nedostatek chuti k jídlu, hubnutí, únava, bledá kůže, tmavé kruhy pod očima. Žilní městnání v hrudní dutině může být indikováno rozšířením žilní sítě na kůži hrudníku. Tato forma je často komplikována bronchiální tuberkulózou, segmentální nebo lobární atelektázou plic, chronickou pneumonií, exsudativní pleurisou. Při průniku kaseózních hmot z lymfatických uzlin přes stěnu průdušek se mohou tvořit plicní ložiska tuberkulózy.

Fokální plicní tuberkulóza

Klinický obraz fokální tuberkulózy je oligosymptomatický. Kašel chybí nebo se vyskytuje zřídka, někdy doprovázený uvolněním malého sputa, bolestí v boku. Ve vzácných případech je zaznamenána hemoptýza. Častěji pacienti věnují pozornost příznakům intoxikace: intermitentní subfebrilie, malátnost, apatie, snížená výkonnost. V závislosti na délce trvání tuberkulózního procesu se rozlišuje čerstvá a chronická fokální plicní tuberkulóza.

Průběh fokální plicní tuberkulózy je relativně benigní. U pacientů s poruchou imunitní reaktivity může onemocnění přejít do destruktivních forem plicní tuberkulózy.

Infiltrativní plicní tuberkulóza

Klinický obraz infiltrativní plicní tuberkulózy závisí na velikosti infiltrátu a může se lišit od mírných příznaků až po akutní horečnatý stav připomínající chřipku nebo zápal plic. V druhém případě je výrazná vysoká tělesná teplota, zimnice, noční pocení, celková slabost. Na straně dýchacích orgánů znepokojuje kašel s hlenem a pruhy krve.

Pleura se často podílí na zánětlivém procesu v infiltrativní formě plicní tuberkulózy, která způsobuje výskyt bolesti v boku, pleurální výpotek, zaostávání postižené poloviny hrudníku během dýchání. Komplikacemi infiltrativní plicní tuberkulózy mohou být kaseózní pneumonie, plicní atelektáza, plicní krvácení atd.

Diseminovaná plicní tuberkulóza

Může se projevit v akutní (miliární), subakutní a chronické formě. Tyfová forma miliární plicní tuberkulózy se vyznačuje převahou syndromu intoxikace nad bronchopulmonálními příznaky. Začíná akutně, se zvýšením teploty na 39-40 ° C, bolestmi hlavy, dyspeptickými poruchami, těžkou slabostí, tachykardií. Při zvýšené toxikóze může dojít k porušení vědomí, deliriu.

U plicní formy miliární plicní tuberkulózy jsou již od počátku výraznější poruchy dýchání, včetně suchého kašle, dušnosti, cyanózy. V závažných případech se rozvíjí akutní kardiopulmonální selhání. Meningeální forma odpovídá příznakům poškození mozkových blan.

Subakutní průběh diseminované plicní tuberkulózy je doprovázen mírnou slabostí, sníženou výkonností, špatnou chutí k jídlu a úbytkem hmotnosti. Občas dochází ke zvýšení teploty. Kašel je produktivní, pacienta příliš neobtěžuje. Někdy je prvním příznakem onemocnění plicní krvácení.

Chronická diseminovaná plicní tuberkulóza bez exacerbace je asymptomatická. Během propuknutí procesu se klinický obraz blíží subakutní formě. Diseminovaná plicní tuberkulóza je nebezpečná pro rozvoj extrapulmonální tuberkulózy, spontánního pneumotoraxu, těžkého plicního krvácení, amyloidózy vnitřních orgánů.

Cavernózní a fibrózně-kavernózní plicní tuberkulóza

Charakter průběhu kavernózního tuberkulózního procesu je zvlněný. Ve fázi rozpadu se příznaky intoxikace, hypertermie zvyšují, kašel zesiluje a množství sputa se zvyšuje, dochází k hemoptýze. Často doprovází tuberkulózu průdušek a nespecifickou bronchitidu.

Vláknitá kavernózní plicní tuberkulóza je charakterizována tvorbou dutin s výraznou vazivovou vrstvou a vazivovými změnami v plicní tkáni kolem dutiny. Probíhá po dlouhou dobu, s periodickými exacerbacemi celkových infekčních příznaků. S častými ohnisky se rozvíjí respirační selhání stupně II-III.

Komplikacemi spojenými s destrukcí plicní tkáně jsou profuzní plicní krvácení, bronchopleurální píštěl, hnisavá pleuristika. Progrese kavernózní plicní tuberkulózy je doprovázena endokrinními poruchami, kachexií, amyloidózou ledvin, tuberkulózní meningitidou, kardiopulmonální insuficiencí – v tomto případě se prognóza stává nepříznivou.

Cirhotická plicní tuberkulóza

Je důsledkem různých forem plicní tuberkulózy s neúplnou involucí specifického procesu a rozvojem fibrosklerotických změn v jeho místě. Při pneumocirhóze jsou průdušky deformovány, plíce jsou prudce zmenšeny, pohrudnice je ztluštělá a často zvápenatělá.

Změny, ke kterým dochází u cirhotické plicní tuberkulózy, způsobují hlavní příznaky: těžká dušnost, otravná bolest na hrudi, kašel s hnisavým sputem, hemoptýza. S exacerbací se připojí známky tuberkulózní intoxikace a vylučování bacilu. Charakteristickým zevním znakem pneumocirhózy je oploštění hrudníku na straně léze, zúžení a retrakce mezižeberních prostor. S progresivním průběhem se postupně rozvíjí cor pulmonale. Cirhotické změny v plicích jsou nevratné.

Tuberkulom plic

Je to zapouzdřené kaseózní ohnisko, vytvořené jako výsledek infiltrativního, fokálního nebo diseminovaného procesu. Při stabilním průběhu se příznaky nevyskytují, tvorba je detekována radiografií plic náhodou. V případě progresivního plicního tuberkulomu se zvyšuje intoxikace, objevuje se subfebrilní stav, bolest na hrudi, kašel se sputem a je možná hemoptýza. S kolapsem ohniska tuberkulózy může být přeměněna na kavernózní nebo vláknitou kavernózní plicní tuberkulózu. Méně často je zaznamenán regresivní průběh tuberkulomu.

diagnostika

Diagnózu té či oné formy plicní tuberkulózy stanoví lékař TBC na základě kombinace klinických, radiologických, laboratorních a imunologických údajů. Pro rozpoznání sekundární tuberkulózy má velký význam podrobná anamnéza. K potvrzení diagnózy se provádí:

• Radiační diagnostika.Rentgenový snímek plic je povinný diagnostický postup, který umožňuje identifikovat povahu změn v plicní tkáni (infiltrativní, fokální, kavernózní, diseminované atd.), Určit lokalizaci a prevalenci patologického procesu. Detekce kalcifikovaných ložisek ukazuje na dříve přenesený tuberkulózní proces a vyžaduje upřesnění dat pomocí CT nebo MRI plic.
• Analýzy. Detekce MBT se dosahuje opakovaným vyšetřením sputa (včetně pomocí PCR), výplachů průdušek, pleurálního exsudátu. Ale pouhá skutečnost absence vylučování bacilů není základem pro vyloučení plicní tuberkulózy. Moderní imunologické testy umožňují odhalit tuberkulózní infekci s téměř 100% pravděpodobností. Patří mezi ně QantiFERON a T-spot. TBC.
• Tuberkulinová diagnostika. Diagnostické metody tuberkulinu zahrnují diaskin test, Pirquetův a Mantouxův test, nicméně tyto metody samy o sobě mohou poskytovat falešné výsledky. Někdy se k potvrzení plicní tuberkulózy musí uchýlit se ke zkušební léčbě antituberkulotiky s posouzením dynamiky rentgenového snímku.

Podle výsledků diagnostiky se plicní tuberkulóza rozlišuje na zápal plic, sarkoidózu plic, periferní karcinom plic, benigní a metastatické nádory, pneumomykózu, plicní cysty, absces, silikózu, abnormální vývoj plic a cév. Další metody diagnostického vyhledávání mohou zahrnovat bronchoskopii, pleurální punkci, plicní biopsii.

Léčba plicní tuberkulózy

Ve ftiziatrické praxi se vytvořil integrovaný přístup k léčbě plicní tuberkulózy, včetně lékové terapie, pokud je to nutné, chirurgické intervence a rehabilitačních opatření. Léčba se provádí ve fázích: nejprve v trubkové nemocnici, poté v sanatoriích a nakonec ambulantně. Režimové chvíle vyžadují organizaci lékařské výživy, fyzického a emocionálního odpočinku.

• Antituberkulózní terapie. Vedoucí roli hraje specifická chemoterapie s použitím léků s antituberkulózní aktivitou. Pro léčbu různých forem plicní tuberkulózy byly vyvinuty a používají se (v závislosti na množství užívaných léků) 3, 4 a 5složkové režimy. Mezi tuberkulostatika první linie (povinné) patří isoniazid a jeho deriváty, pyrazinamid, streptomycin, rifampicin, ethambutol; prostředky druhé linie (doplňkové) jsou aminoglykosidy, fluorochinolony, cykloserin, ethionamid aj. Způsoby podávání léků jsou různé: perorálně, intramuskulárně, intravenózně, endobronchiálně, intrapleurálně, inhalačně. Kurzy antituberkulózní terapie se provádějí po dlouhou dobu (v průměru 1 rok nebo déle).
• patogenní terapie. U plicní tuberkulózy zahrnuje užívání protizánětlivých léků, vitamínů, hepatoprotektorů, infuzní léčbu atd. V případě lékové rezistence, intolerance antituberkulózních léků a plicního krvácení se používá kolapsová terapie.
• Chirurgické ošetření. Při vhodných indikacích (destruktivní formy plicní tuberkulózy, empyém, cirhóza a řada dalších) se používají různé chirurgické výkony: kavernotomie, torakoplastika, pleurektomie, resekce plic.

Prevence

Prevence plicní tuberkulózy je velkým společenským problémem a prioritou státu. Prvním krokem na této cestě je povinné očkování novorozenců, dětí a mladistvých. Při hromadných vyšetřeních v předškolních a školních zařízeních se používá staging intradermálních tuberkulinových testů Mantoux. Screening dospělé populace se provádí preventivní fluorografií.