Pro citaci: Tarasová M.V., Nikitina I.V. Antibiotická terapie pro smíšenou chlamydiově-mykoplazmatickou infekci. RMJ. 2009;6:398.
Chlamydiově-mykoplazmová infekce je nejčastější příčinou zánětlivých onemocnění urogenitálního traktu s dlouhodobým chronickým průběhem. Etiologická agens mohou být patogenní (Chlamydia trachomatis, Micoplasma genitalium) a oportunní (Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum). Probíhá obvykle torpidně se slabými klinickými příznaky, pouze čerstvá léze s trváním onemocnění do 2 měsíců se může zpočátku projevovat známkami akutního zánětu. Charakteristickým rysem průběhu smíšené chlamydiově-mykoplazmové infekce je vývoj různých komplikací: epididymitida, prostatitida, zánětlivá onemocnění pánve, potrat, narození dětí s nízkou tělesnou hmotností, možnost perinatální infekce dětí, vývoj po porodu, poabortivní a pooperační septické stavy, menstruační nepravidelnosti, neplodnost žen i mužů. Existuje mnoho publikací o poruchách procesu spermatogeneze: zhoršená pohyblivost spermií, výskyt nezralých forem a morfologicky změněných buněk, projevující se jejich spiralizací. Kromě toho může dojít k přímému ovlivnění interakce spermie a vajíčka, konkrétně inhibice procesu penetrace nebo rozvoje zánětlivých procesů v oblasti ženských genitálií vedoucích k neprůchodnosti vejcovodů. Kolonizace endometria může zabránit implantaci oplodněného vajíčka.
Vysoce kvalitní léčba k prevenci rozvoje komplikací u těchto pacientů je důležitá a vyžaduje lepší používání antibakteriálních léků. Hlavním účelem použití antibiotik při léčbě infekcí je eradikace patogenů. Při léčbě infekcí chlamydiově-mykoplazmové etiologie je potřeba co nejrychlejší a nejúčinnější eradikace patogenů, aby se omezila pravděpodobnost rozvoje komplikací, které mohou vést k nepříznivému výsledku onemocnění.
K léčbě urogenitálních chlamydií jsou účinná antibiotika následujících skupin:
1. Tetracykliny:
• Doxycyklin 100 mg 2krát denně po dobu nejméně 7 dnů. První dávka při užívání léku je 200 mg.
• Tetracyklin 500 mg 4krát denně po dobu 7–10 dnů.
• Metacyklin 300 mg 4krát denně po dobu 7–10 dnů.
Doxycyklin má vyšší biologickou dostupnost, delší poločas a je lépe tolerován než tetracyklin. Doxycyklin se používá ve formě dvou solí (v závislosti na tom se antibiotikum používá v kapslích nebo ve formě prášku). Doxycyklin hydrochlorid se používá v kapslích, prášek pro jiné perorální formy je doxycyklin monohydrát. Po vstřebání se tyto soli od sebe nijak neliší.
2. Makrolidy a azalidy:
• Azithromycin – jednorázová dávka 1,0 g 1 hodinu před jídlem nebo 2 hodiny po jídle. K léčbě pacientů s čerstvou chlamydiovou infekcí dolních částí urogenitálního traktu. Léčba pacientů s chlamydiovou infekcí horních částí urogenitálního traktu a také s chronickými a dlouhodobě perzistujícími chlamydiemi: azithromycin se předepisuje ve 1 dávkách po 1 g s intervalem 2,0 týdne; nebo podle schématu: pouze 1 g, 0,25 g najednou, poté 12 g každých XNUMX hodin.
• Erythromycin 500 mg 4krát denně po dobu 10 dnů.
• Roxithromycin 150 mg 2krát denně po dobu 10 dnů.
• Josamycin 500 mg 2krát denně po dobu 10 dnů.
• Klarithromycin – 250 mg 2krát denně po dobu 10 dnů.
Výhodou všech moderních makrolidových antibiotik oproti erythromycinu je zlepšená farmakokinetika, dobrá snášenlivost a menší frekvence dávkování.
3. Fluorochinolony:
• Ofloxacin 200–300 mg 2krát denně po dobu 10 dnů.
• Pefloxacin 400 mg 2krát denně po dobu 10 dnů.
• Lomefloxacin 400 mg 1-2krát denně po dobu 10 dnů.
• Moxifloxacin 400 mg jednou denně po dobu 1 dnů.
Současné doporučené postupy doporučují při léčbě chlamydií upřednostňovat ofloxacin před fluorochinolony. Výhodou ofloxacinu oproti jiným fluorochinolonům je jeho téměř 100% biologická dostupnost, rezistence na něj vzniká zřídka a velmi pomalu.
Léčba souvisejících infekcí
s urogenitálními mykoplazmaty
Tetracykliny:
• Doxycyklin hydrochlorid nebo solutab monohydrát 100 mg 2krát denně po dobu 7–14 dnů, při prvním užívání antibiotika se dávka zdvojnásobí.
• Tetracyklin 500 mg 4krát denně po dobu 7–14 dnů.
Výhodou tetracyklinů ve srovnání s antibiotiky jiných skupin je jejich nízká cena a poměrně vysoká účinnost.
Makrolidy a azalidy:
• Azithromycin se předepisuje 250 mg jednou denně po dobu 1 dnů nebo 6 g jednou.
• Erythromycin 500 mg 4krát denně po dobu 7–14 dnů.
• Klarithromycin 250 mg 2krát denně po dobu 7–14 dnů.
• Roxithromycin 150 mg 2krát denně po dobu 7–14 dnů.
• Josamycin 500 mg 2krát denně po dobu 7–14 dnů.
Fluorochinolony:
• Ofloxacin se předepisuje 200 mg 2krát denně po dobu 7–14 dnů.
• Pefloxacin – 600 mg 1krát denně po dobu 7-14 dnů.
Vedoucí postavení ofloxacinu je způsobeno šířkou antibakteriálního spektra, vysokou baktericidní aktivitou, dobrými farmakokinetickými vlastnostmi (rychlá absorpce, vysoké koncentrace léčiva ve tkáních, buňkách, biologických tekutinách), nízkou toxicitou.
Na základě výsledků četných studií by tedy v léčbě pacientů s chlamydiovými a mykoplazmatickými infekcemi měla být upřednostněna tetracyklinová antibiotika, nejnovější makrolidy a fluorochinolony.
Mechanismus účinku tetracyklinů je bakteriostatický. Dobře pronikají buněčnými membránami (kvůli vysoké lipofilitě tetracyklinů), a proto se používají k léčbě infekcí intracelulárními patogeny. Doxycyklin a minocyklin aktivně pronikají do prostaty, kde jejich koncentrace činí 60 % plazmatické koncentrace. Zůstávají ve tkáních dlouhou dobu bez ztráty aktivity.
Hlavní farmakokinetické parametry tetracyklinů:
• doba k dosažení maximální plazmatické koncentrace: u všech léků – 2–4 hodiny, kromě tetracyklinu, který se může akumulovat v krvi 2–3 dny;
• stupeň asociace s proteiny: vysoký (methacyklin, minocyklin); velmi vysoká (doxycyklin); nízké nebo střední (tetracyklin);
• vylučování – převážně ledvinami (tetracyklin, oxytetracyklin, metacyklin); především se žlučí v důsledku metabolických přeměn (minocyklin, doxycyklin);
• poločas – u krátkodobě působících tetracyklinů (tetracyklin, oxytetracyklin) – 6-11 hodin, se středním účinkem (metacyklin) – 14-17 hodin, u dlouhodobě působících (minocyklin, doxycyklin) – až 22-23 hodin .
Tetracykliny jsou potenciálně toxická antibiotika s širokým spektrem nežádoucích účinků a omezení. Nejsou tedy předepisovány těhotným ženám, kojícím matkám (pronikají placentou a do mateřského mléka), ani dětem do 12 let (porucha tvorby kostní tkáně, hypoplazie zubní skloviny v důsledku chelátových vlastností). Nejsou předepsány pro dermatózy na pozadí mykotického procesu, jehož průběh nejen zhoršují, ale také při dlouhodobém používání vyvolávají rozvoj kandidózy různých lokalizací (ústní dutina, genitálie, gastrointestinální trakt). Tetracykliny zvyšují obecné toxické a hepatotoxické reakce u onemocnění ledvin a jater. Mezi standardní komplikace terapie patří nejčastěji: gastrointestinální poruchy (nauzea, zvracení, průjem, příznaky střevní dysbiózy); poruchy koordinace, fotosenzitivita, imunosuprese; méně často – tuková infiltrace jater. Při dlouhodobé léčbě – hemolytická anémie, trombocytopenie, neutropenie, zosinofilie. Perorální tetracykliny se neužívají s mlékem (tvoří chelátové komplexy s vápníkem s „neabsorpcí antibiotika“). Použití bakteriostatických činidel je nežádoucí u pacientů, u kterých jsou ochranné vlastnosti těla sníženy a nejsou vždy dostatečné ke zničení bakterií, jejichž reprodukce byla zastavena.
Mechanismus účinku fluorochinolonů je baktericidní. Agenti ovlivňují mikroby v obou fázích jejich života (klid i růst).
Fluorochinolony mají následující farmakokinetické vlastnosti:
• jsou rychle absorbovány po perorálním podání a dosahují maximální plazmatické koncentrace po 1–3 hodinách;
• biologická dostupnost produktů je 80–100 %;
• poločas je 5–10 hodin, což umožňuje použití 2krát denně;
• asociační konstanta fluorochinolonů s plazmatickými proteiny je slabá, takže dobře pronikají do tkání, dutin, orgánů, zánětlivých infiltrátů a tělesných tekutin; V kůži je tedy hladina ofloxacinu při užívání 200 mg 1,5, v prostatě, urogenitálním traktu – 3,7–4,0;
• vylučování probíhá ledvinami, játry, žlučovými cestami a gastrointestinálním traktem. Mezi fluorochinolony jsou rozdíly, pokud jde o hlavní cesty eliminace: ofloxacin a lomefloxacin jsou téměř úplně eliminovány renální cestou, pefloxacin je eliminován převážně extrarenálními mechanismy; ostatní drogy zaujímají střední polohu. Nedostatečná funkce ledvin v důsledku pokročilého věku nebo patologie má významný dopad na farmakokinetiku, protože rychlost jejich eliminace se zpomaluje, což přispívá k akumulaci léčiv v těle.
Fluorochinolony (ciprofloxacin, ofloxacin aj.) jsou toxické pro centrální nervový systém, proto se nepoužívají po mrtvicích nebo traumatických poraněních mozku. Nepoužívat u těhotných žen a dětí do 18 let, protože mohou poškodit chrupavku kloubních povrchů s rozvojem artropatie. Nežádoucí účinky zahrnují: artralgii; přechodné poruchy centrálního nervového systému (závratě, nevolnost, neklid, parestézie, nespavost nebo ospalost, někdy psychóza, halucinace, zmatenost); alergické reakce; fotosenzitivita, gastrointestinální poruchy (nevolnost, bolest, plynatost). V důsledku krystalurie se může vyvinout intersticiální nefritida; Popisují se kardiovaskulární dysfunkce (extrasystoly, hypotenze, záchvaty tachykardie aj.), dále poruchy dýchání (dušnost, bronchospasmus, laryngeální edém, krvácení z nosu aj.).
Makrolidy a azalidy jsou makrolidová antibiotika, která jsou v současné době aktivně vyvíjena, obohacena o nové zástupce, kteří svou aktivitou a dalšími farmakologickými parametry výrazně převyšují erythromycin. Jedním z důvodů je významný nárůst podílu intracelulárně lokalizovaných patogenů, proti kterým makrolidy vykazují vysokou aktivitu. Makrolidy mají podle mechanismu účinku bakteriostatický účinek a při vytvoření vysokých koncentrací v místě zánětu působí baktericidně.
Autoři většiny guidelines uvádějí azithromycin jako lék volby pro léčbu chlamydinomykoplazmatické infekce.
Azithromycin (Hemomycin) je antibiotikum azalidové skupiny, látky podobné makrolidům ve struktuře. Azithromycin má řadu vlastností, které jej odlišují od ostatních makrolidů: léčivo se ve vysokých dávkách hromadí uvnitř buněk a působí na tam lokalizované patogeny, přičemž jeho hladina v extravaskulárním prostoru a uvnitř eukaryotických buněk je 10–100krát vyšší než hladina v plazmě; azithromycin zůstává aktivní v kyselém prostředí fagolyzozomů, kde jsou často lokalizována infekční agens. Azithromycin je jedním z mála antibiotik, jehož krátkodobé užívání dává dobré výsledky. Předpokládá se, že 1–1,5 g azithromycinu odpovídá 7 dnům léčby doxycyklinem; Komplikací je výrazně méně. Při srovnání azithromycinu a ofloxacinu (500 mg 2krát denně, 7 dní) azalid inhiboval chlamydie a mykoplazmata lépe než fluorochinolon. Chemomycin může mít také protizánětlivý účinek; má postantibiotický účinek, tzn. dlouhodobé potlačení bakterií po jejich krátkodobém kontaktu s antibiotikem; Tento jev je založen na nevratné degradaci mikrobiálních ribozomů, v důsledku čehož se účinek léčiv prodlužuje po dobu potřebnou k resyntéze nových, funkčně aktivních proteinů mikrobiální buňky. Lék může působit jako potenciální imunomodulátor, protože zvyšuje fagocytózu (spolu s modifikací struktury a virulentních faktorů mikrobů). Nežádoucí účinky: gastrointestinální dysfunkce (vzácně pseudomembranózní kolitida), cholestatická žloutenka; Byla popsána orální kandidóza a přechodná neuro- a kardiopatie (závratě, zmatenost, bolest na hrudi, tachykardie). Azithromycin je kontraindikován v případě selhání jater a ledvin: když je metabolizován v játrech, kinetika léku se mění.
Farmakokinetika:
• málo se váže na bílkoviny krevní plazmy, proto je dobře distribuován v orgánech a tkáních (koncentrace ve tkáních je 10–50krát vyšší než v krvi);
• maximální koncentrace v krevní plazmě je dosaženo po 2,5–3 hodinách;
• poločas je 10–12 hodin;
• odolný vůči kyselému prostředí žaludku, rychle a úplně se vstřebává z gastrointestinálního traktu;
• metabolizován v játrech a vylučován převážně žlučí, v menší míře močí.
Pojďme určit výhody azithromycinu:
1. Dobrá vstřebatelnost z trávicího traktu. Průchod většiny léčiv přes sliznici gastrointestinálního traktu je dán jejich rozpustností v lipidech. Azithromycin je vysoce lipofilní sloučenina a současné podávání s potravou bohatou na lipidy zvyšuje biologickou dostupnost léčiva.
2. Schopnost udržet vysokou koncentraci v tkáních po dlouhou dobu (až 5–7 dní).
3. Azithromycin je dobře snášen a bezpečný. Nejtypičtější nežádoucí účinky jsou pozorovány v gastrointestinálním traktu (ve formě dyspeptických poruch).
4. Dlouhý poločas, možnost jednorázové perorální dávky 1 g drogy. Krátké kúry (1–3 dny) antibiotické terapie snižují riziko selekce a šíření rezistentních kmenů patogenů, v menší míře potlačují normální mikroflóru těla pacienta a snižují výskyt možných lokálních i celkových nežádoucích reakcí.
5. Možnost průniku do postižené buňky.
6. Bez nežádoucích účinků na plod – použití u těhotných žen, možnost podávání ve formě perorální suspenze dětem od 12 měsíců. Všechny tetracykliny jsou v těhotenství kontraindikovány a jejich použití je nevhodné k léčbě urogenitálních chlamydiově-mykoplazmatických infekcí u dětí do 8–9 let. Fluorochinolony se nedoporučují používat u těhotných žen a dětí kvůli jejich chondrotoxicitě.
Azithromycin (Hemomycin) je zahrnut v tuzemských i zahraničních doporučeních pro léčbu pacientů s chlamydiově-mykoplazmatickou infekcí. Nejen, že je formálně prostředkem empirické léčby těchto nemocí, ale ve skutečnosti zaujímá přední místo jak v preferencích lékařů, tak ve skutečných každodenních předpisech.
Literatura
1. Karpov O.I., Zaitsev A.A. Riziko užívání léků během těhotenství a kojení. Sob., 0. 2003 s.
2. Kisina V.I., Kolieva G.L., Rakhmatulina M.R. Klinický význam a optimální léčba urogenitálních chlamydií u žen. Consilium medicum, 2003, sv. 5, 3:164–167.
3. Kisina V.I., Shirshova E.V., Zabirov K.I., Chizhov S.A., Rezina S.E. Klinické syndromy spojené s genitálními mykoplazmaty: diagnostika a léčba Bulletin of Dermatology and Venereology, 2004, 5:16–23.
4. Romaněnko I.M., Kulaga V.V., Afonin S.L. Léčba kožních a pohlavních chorob, Moskva, 2006, svazek 164–192.
5. Sinopalnikov A.I., Guchev I.A. Makrolidy: moderní pojetí aplikace. Ruský lékařský časopis, 2003, svazek 11, 2:88–93.
6. Jakovlev V.P., Jakovlev S.V. Perspektivy tvorby a implementace nových antimikrobiálních léků. Infections and Antimicrobial Therapy, 2002, sv. 4,2, 46: 49–XNUMX. NÁZOR
7. Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycyklin pro geniální chlamydiové infekce: metaanalýza randomizovaných klinických studií. Sex Transm Dis 2002; 29:497–502.
8. Starý A. Evropská směrnice pro léčbu chlamydiové infekce. Int STD AIDS 2001; 12: Suppl 3:31–33.
9. Treadway G, Pontani D. Pediatrická bezpečnost azithromycinu: celosvětové zkušenosti. J Antimicrob Chemother 1996,37, 143:49–XNUMX.
