Dystrofie (řec. dys – porucha, trofe – výživa) se rozvíjí především u malých dětí a vyznačuje se zhoršeným vstřebáváním živin tělesnými tkáněmi. Rozlišují se následující typy dystrofie: 1) dystrofie s nedostatkem tělesné hmotnosti (hypotrofie); 2) dystrofie s tělesnou hmotností odpovídající výšce nebo nadváhu nad délkou (paratrofie); 3) dystrofie s nadváhou (obezitou) (tab. 1).
Hypotrofie (řecky hypo – pod, pod trofou – výživa) – chronická porucha příjmu potravy s podváhou. Jedná se o patofyziologickou reakci malého dítěte, doprovázenou porušením metabolických a trofických funkcí těla a charakterizovanou snížením potravinové tolerance a imunobiologické reaktivity. Podle WHO je podvýživa diagnostikována u 20–30 % nebo více malých dětí.
Etiologie: Na základě doby výskytu se rozlišuje vrozená (prenatální) a získaná (postnatální) malnutrice (tab. 1). Příčiny, klinický obraz a léčba intrauterinní růstové retardace jsou diskutovány výše v části „Prenatální malnutrice“.
Existují 2 skupiny získané malnutrice podle etiologie – exogenní a endogenní (tab. 1). Při pečlivém sběru údajů o anamnéze se často zjistí smíšená etiologie malnutrice u dítěte. U exogenních příčin je diagnostikována primární malnutrice, u endogenních příčin sekundární (symptomatická) malnutrice.
Exogenní příčiny podvýživy:
1. Nutriční faktory – kvantitativní podkrmení v případě hypogalaktie u matky nebo potíže s krmením na straně matky nebo dítěte nebo kvalitativní podkrmení (použití věkově nevhodné výživy, pozdní zavádění příkrmů).
2. Infekční faktory – intrauterinní infekce, infekční onemocnění trávicího traktu, opakované akutní respirační virové infekce, sepse.
3.Toxické faktory – používání nekvalitních mléčných přípravků s prošlou dobou použitelnosti, hypervitaminóza A a D, otrava léky.
4. Nevýhody péče, režim, výchova.
Endogenní příčiny podvýživy:
1. Perinatální encefalopatie různého původu.
3. Vrozené vady trávicího traktu, kardiovaskulárního systému, ledvin, jater, mozku a míchy.
4. Primární malabsorpční syndrom (laktáza, sacharóza, deficit maltázy, cystická fibróza, exsudativní enteropatie) nebo sekundární (nesnášenlivost bílkovin kravského mléka, syndrom krátkého střeva po rozsáhlých střevních resekcích, sekundární deficit disacharidázy).
5. Stavy dědičné imunodeficience.
6. Dědičné metabolické poruchy.
7. Endokrinní onemocnění (hypotyreóza, adrenogenitální syndrom).
8. Anomálie ústavy.
Při malnutrici je narušeno využití živin (především bílkovin) jak ve střevech, tak v tkáních. U všech pacientů se zvyšuje vylučování dusíkatých produktů močí s porušením poměru mezi močovinovým dusíkem a celkovým dusíkem v moči. Charakteristický je pokles enzymatické aktivity žaludku, střev a slinivky břišní a úroveň nedostatku odpovídá závažnosti malnutrice. Nutriční zátěž, která je adekvátní pro zdravé dítě, proto může způsobit akutní zažívací potíže u pacienta s podvýživou II-III. stupně. Při podvýživě jsou narušeny funkce jater, srdce, ledvin, plic, imunitního, endokrinního a centrálního nervového systému.
Nejtypičtějšími metabolickými poruchami jsou: hypoproteinémie, hypoalbuminémie, aminoacidurie, sklon k hypoglykémii, acidóza, hypokalémie a hypokaliová histia, hypokalcémie a hypofosfamenie.
Klasifikace:
Podle závažnosti se rozlišují tři stupně malnutrice: I, II, III: (tab. 1). Diagnóza udává etiologii, dobu vzniku, období onemocnění, doprovodnou patologii, komplikace. Je nutné rozlišovat mezi primární a sekundární (symptomatickou) malnutricí. Primární podvýživa může být hlavní nebo průvodní diagnózou a je obvykle důsledkem podvýživy.
Sekundární podvýživa – komplikace základního onemocnění. Diagnóza
podvýživa platí u dětí do 2-3 let.
Klinický obraz:
Všechny klinické příznaky malnutrice u dětí spadají do následujících skupin syndromů:
1. Syndrom trofické_poruchy – ztenčení podkožní tukové vrstvy, nedostatek tělesné hmotnosti a tělesná nerovnováha (indexy Chulitskaya, Erisman jsou sníženy), plochá křivka nárůstu hmotnosti, trofické změny na kůži, ztenčení svalů, snížený turgor tkání, příznaky polyhypovitaminózy.
2. Syndrom nízké potravinové tolerance – ztráta chuti k jídlu až anorexie, rozvoj dyspeptických poruch (regurgitace, zvracení, nestabilní stolice), snížení sekrečních a enzymatických funkcí gastrointestinálního traktu.
3. Syndrom dysfunkce CNS – narušení emocionálního tónu a chování; nízká aktivita, převaha negativních emocí, poruchy spánku a termoregulace, opožděný psychomotorický vývoj, svalová hypo-, dystonie.
4. Syndrom snížené imunobiologické reaktivity – sklon k častým infekcím – zánětlivá onemocnění, jejich mírný a atypický průběh, rozvoj toxicko-septických stavů, dysbiocenózy, stavy sekundární imunodeficience, pokles míry nespecifické rezistence.
Hypotrofie I. stupně charakterizované ztenčením podkožní tukové vrstvy ve všech částech těla a zejména v oblasti břicha. Index tělesného stavu Chulitskaya klesá na 10-15. Tkáňový turgor a svalový tonus jsou sníženy, tukový záhyb je ochablý. Charakterizováno bledostí kostí a sliznic, sníženou pevností a elasticitou kůže. Růst dítěte nezaostává za normou. Nedostatek tělesné hmotnosti je 10-20%. Křivka nárůstu tělesné hmotnosti je zploštělá. Pohoda dítěte není ovlivněna. Psychomotorický vývoj odpovídá věku. Dítě je neklidné a špatně spí. Imunologická reaktivita není narušena.
Hypotrofie druhého stupně. Na břiše a hrudníku chybí podkožní tuková vrstva, na končetinách ostře ztenčená a na obličeji zachována. Silná bledost, suchost, snížená elasticita kůže. Index tělesného stavu Chulitskaya je 0-10. Sníží se turgor tkání (na vnitřní ploše stehen visí kožní řasa) a svalový tonus. Aktivní křivice u dětí se projevuje svalovou hypotonií, příznaky osteoporózy, osteomalacie a hypoplazie. Deficit tělesné hmotnosti je 20-30% (vzhledem k výšce), dochází k zakrnění. Křivka nárůstu tělesné hmotnosti je plochá. Chuť k jídlu je snížena. Tolerance potravin je snížena. Často je pozorována regurgitace a zvracení. Dítě se vyznačuje slabostí a podrážděností, je lhostejné ke svému okolí. Neklidný spánek. Dítě ztrácí již nabyté motorické dovednosti a schopnosti. Termoregulace je narušena, dítě rychle prochladne nebo se přehřeje.
U většiny dětí se rozvinou různá onemocnění (otitis, pneumonie, pyelonefritida), která jsou asymptomatická a dlouhotrvající.
Stolice je nestabilní (obvykle zkapalněná, nestrávená, méně často zácpa). Kyselost žaludeční šťávy, sekrece a aktivita enzymů žaludku, slinivky břišní a střev je výrazně snížena. Vyvíjí se subkompenzovaná střevní dysbióza.
Hypotrofie III stupně (senilita, atrofie). Primární podvýživa třetího stupně se vyznačuje extrémním stupněm vyčerpání: vnější vzhled dítěte připomíná kostru pokrytou kůží. Neexistuje žádná podkožní tuková vrstva. Kůže je světle šedá a suchá. Končetiny jsou studené. Kožní záhyby se nevyrovnají, protože kůže není elastická. Typické jsou drozd a stomatitida. Čelo je pokryto vráskami, brada je špičatá, tváře jsou propadlé. Břicho je nafouklé, nafouklé nebo se konturují střevní kličky. Židle je nestabilní.
Tělesná teplota je často snížena. Pacient při vyšetření rychle prochladne a snadno se přehřeje. Na pozadí prudkého poklesu imunologické reaktivity, různé
ložiska infekce, která jsou asymptomatická. Výrazně snížená svalová hmota. Křivka nárůstu tělesné hmotnosti je negativní. Deficit tělesné hmotnosti přesahuje 30 % u dětí stejné výšky. Chulitskaya index je negativní. Dítě je prudce zakrnělé v růstu. U sekundárních hypotrofií třetího stupně je klinický obraz méně závažný než u primárních, jsou snadněji léčitelné, pokud je identifikováno základní onemocnění a je možné jej aktivně ovlivnit.
Hypotrofie u dětí – chronická podvýživa, doprovázená nedostatečným váhovým přírůstkem dítěte vzhledem k jeho výšce a věku. Hypotrofie u dětí je vyjádřena váhovou retardací, růstovou retardací, opožděním psychomotorického vývoje, nevyvinutím podkožní tukové vrstvy a sníženým kožním turgorem. Diagnostika malnutrice u dětí je založena na vyšetřovacích datech a analýze antropometrických ukazatelů tělesného vývoje dítěte. Léčba podvýživy u dětí zahrnuje změnu režimu, stravy a kalorického příjmu dítěte a kojící matky; v případě potřeby parenterální korekce metabolických poruch.
Přehled
Hypotrofie u dětí je nedostatek tělesné hmotnosti způsobený poruchou vstřebávání nebo nedostatečným přísunem živin do těla dítěte. V pediatrii jsou malnutrice, paratrofie a hypostatura považovány za samostatné typy chronické poruchy výživy u dětí – dystrofie. Hypotrofie je nejčastější a nejvýznamnější variantou dystrofie, ke které jsou zvláště náchylné děti v prvních 3 letech života. Prevalence podvýživy u dětí v různých zemích světa se v závislosti na úrovni jejich socioekonomického rozvoje pohybuje od 2–7 do 30 %.
Podvýživa u dítěte je indikována, když tělesná hmotnost zaostává o více než 10% ve srovnání s věkovou normou. Hypotrofii u dětí provázejí závažné metabolické poruchy, snížená imunita, opožděný psychomotorický a řečový vývoj.
Příčiny podvýživy u dětí
Chronické poruchy příjmu potravy mohou být způsobeny různými faktory působícími v prenatálním nebo postnatálním období.
Nitroděložní malnutrice u dětí je spojena s nepříznivými stavy, které narušují normální vývoj plodu. V prenatálním období může být podvýživa plodu a novorozence způsobena těhotenskou patologií (toxikóza, gestóza, fetoplacentární insuficience, předčasný porod), somatickými onemocněními těhotné ženy (diabetes mellitus, nefropatie, pyelonefritida, srdeční vady, hypertenze atd.). ), nervový stres, špatné návyky, podvýživa žen, průmyslová a environmentální rizika, intrauterinní infekce a hypoxie plodu.
Mimoděložní malnutrice u malých dětí může být způsobena endogenními a exogenními příčinami. Endogenní příčiny zahrnují chromozomální abnormality a vrozené malformace, fermentopatie (celiakie, deficit disacharidázy laktázy, malabsorpční syndrom atd.), stavy imunodeficience, konstituční abnormality (diatéza).
Exogenní faktory vedoucí k malnutrici u dětí dělíme na nutriční, infekční a sociální. Nutriční vlivy jsou spojeny s bílkovinno-energetickým deficitem v důsledku nedostatečné nebo nevyvážené výživy. Hypotrofie u dítěte může být důsledkem neustálého podkrmu spojeného s potížemi při sání, kdy bradavky matky mají nepravidelný tvar (ploché nebo vpáčené bradavky), hypogalaktie, nedostatečné množství umělé výživy, nadměrná regurgitace, kvalitativně nedostatečná výživa (nedostatek mikroprvků), špatná výživa kojící matky apod. Do této skupiny důvodů patří onemocnění samotného novorozence, která mu neumožňují aktivně sát a přijímat potřebné množství potravy: rozštěp rtu (rozštěp rtu, rozštěp patra), vrozené srdeční vady porodní poranění, perinatální encefalopatie, stenóza pyloru, dětská mozková obrna, alkoholický fetální syndrom atd.
K rozvoji získané podvýživy jsou náchylné děti, které trpí častými akutními respiračními virovými infekcemi, střevními infekcemi, zápaly plic, tuberkulózou apod. Důležitou roli ve výskytu podvýživy u dětí mají nepříznivé hygienické a hygienické podmínky – špatná péče o děti, nedostatečný pobyt na čerstvém vzduchu, vzácné koupání, nedostatečný spánek .
Klasifikace malnutrice u dětí
Podle doby výskytu se tedy u dětí rozlišuje nitroděložní (prenatální, vrozená), postnatální (získaná) a smíšená malnutrice. Rozvoj vrozené malnutrice je založen na porušení uteroplacentárního oběhu, fetální hypoxii a v důsledku toho na porušení trofických procesů vedoucích k retardaci intrauterinního růstu. V patogenezi získané malnutrice u dětí hraje vedoucí roli protein-energetický deficit v důsledku nedostatečné výživy, narušení trávení potravy nebo vstřebávání živin. Energetické náklady rostoucího organismu přitom nejsou kompenzovány potravou přicházející zvenčí. Při smíšené formě malnutrice u dětí se k nepříznivým faktorům, které působily v prenatálním období po narození, přidávají vlivy nutriční, infekční nebo sociální.
Na základě závažnosti nedostatku tělesné hmotnosti u dětí je podvýživa klasifikována do stupně I (mírná), stupně II (střední) a stupně III (těžká). Stádium I podvýživy údajně nastává, když váha dítěte zaostává o 10–20 % věkové normy s normálním růstem. Hypotrofie 20. stupně u dětí je charakterizována poklesem hmotnosti o 30–2 % a retardací růstu o 3–30 cm.V případě malnutrice XNUMX. stupně překračuje deficit tělesné hmotnosti XNUMX % hodnoty potřebné pro věk a výrazné zpomalení růstu.
Při malnutrici u dětí se rozlišuje počáteční období, fáze progrese, stabilizace a rekonvalescence.
Příznaky podvýživy u dětí
Při podvýživě I. stupně je stav dětí uspokojivý; neuropsychický vývoj odpovídá věku; Může dojít k mírnému snížení chuti k jídlu. Pečlivé vyšetření odhalí bledost kůže, snížený turgor tkání a ztenčení tloušťky podkožní tukové vrstvy na břiše.
Hypotrofie druhého stupně u dětí je doprovázena poruchou aktivity dítěte (vzrušení nebo letargie, opožděný motorický vývoj), špatná chuť k jídlu. Kůže je bledá, šupinatá, ochablá. Dochází ke snížení svalového tonusu, elasticity a turgoru tkání. Kůže se snadno shromažďuje do záhybů, které se pak obtížně narovnávají. Na břiše, trupu a končetinách mizí podkožní tuková vrstva; na líci – zachovalé. U dětí se často vyskytuje dušnost, arteriální hypotenze a tachykardie. Děti s podvýživou II. stupně často trpí interkurentními chorobami – záněty středního ucha, zápaly plic, pyelonefritida.
Hypotrofie III. stupně u dětí je charakterizována závažným vyčerpáním: podkožní tuková vrstva atrofuje po celém těle a obličeji. Dítě je letargické a adynamické; prakticky nereaguje na podněty (zvuk, světlo, bolest); prudce retardovaný v růstu a neuropsychickém vývoji. Kůže je světle šedé barvy, sliznice jsou suché a bledé; sval je atrofický, tkáňový turgor je zcela ztracen. Vyčerpání a dehydratace vedou k zatažení očních bulbů a fontanelu, zostření rysů obličeje, vzniku trhlinek v koutcích úst a zhoršené termoregulaci. Děti jsou náchylné k regurgitaci, zvracení, průjmu a sníženému močení. Děti s podvýživou III. stupně často trpí konjunktivitidou, kandidální stomatitidou (soor), glositidou, alopecií, atelektázou v plicích, městnavou pneumonií, křivicí a anémií. V terminálním stadiu malnutrice se u dětí rozvíjí hypotermie, bradykardie a hypoglykémie.
Diagnostika podvýživy u dětí
Intrauterinní hypotrofie plodu je obvykle detekována při ultrazvukovém screeningu těhotných žen. Při porodnickém ultrazvuku se zjišťuje velikost hlavičky, délka a odhadovaná hmotnost plodu. V případě intrauterinní růstové retardace porodník-gynekolog odešle těhotnou ženu do nemocnice k objasnění příčin podvýživy.
U novorozených dětí může neonatolog zjistit přítomnost podvýživy hned po narození. Získanou malnutrici zjišťuje dětský lékař při dynamickém pozorování dítěte a sledování základních antropometrických ukazatelů. Antropometrie u dětí zahrnuje hodnocení parametrů tělesného vývoje: délka, hmotnost, obvod hlavy, hrudníku, ramene, břicha, stehna, tloušťky kůže a tukových záhybů.
Při zjištění podvýživy se provádí hloubkové vyšetření dětí k objasnění možných příčin jejího rozvoje. K tomuto účelu slouží konzultace s dětskými specialisty (dětský neurolog, dětský kardiolog, dětský gastroenterolog, infekční specialista, genetik) a diagnostické studie (ultrazvuk dutiny břišní, EKG, EchoCG, EEG, koprogram a vyšetření stolice na dysbakteriózu, biochemický krevní test atd.) jsou organizovány.
Léčba podvýživy u dětí
Léčba postnatální malnutrice prvního stupně u dětí se provádí ambulantně, podvýživa druhého a třetího stupně – v nemocničním prostředí. Mezi hlavní opatření patří odstranění příčin podvýživy, dietní terapie, organizace správné péče a náprava metabolických poruch.
Dietní terapie podvýživy u dětí se provádí ve 2 fázích: vyjasnění potravinové tolerance (od 3-4 do 10-12 dnů) a postupné zvyšování objemu a obsahu kalorií v potravinách na fyziologickou věkovou normu. Realizace dietoterapie podvýživy u dětí je založena na frakčním častém krmení dítěte, týdenním výpočtu potravinové nálože, pravidelném sledování a korekci léčby. Děti s oslabenými sacími nebo polykacími reflexy jsou krmeny hadičkou.
Medikamentózní léčba malnutrice u dětí zahrnuje podávání enzymů, vitamínů, adaptogenů a anabolických hormonů. V případě těžké malnutrice se dětem intravenózně podávají hydrolyzáty bílkovin, glukóza, fyziologické roztoky a vitamíny. Při podvýživě u dětí je užitečná masáž s prvky cvičební terapie a ultrafialového ozařování.
Prognóza a prevence malnutrice u dětí
Při včasné léčbě podvýživy stupně I a II je prognóza pro život dětí příznivá; s podvýživou III. stupně dosahuje mortalita 30–50 %. Aby se zabránilo progresi malnutrice a možným komplikacím, měly by být děti týdně vyšetřovány pediatrem s antropometrií a korekcí výživy.
Prevence prenatální hypotrofie plodu by měla zahrnovat dodržování denního režimu a výživy nastávající matky, korekci těhotenských patologií a eliminaci expozice různým nepříznivým faktorům na plod. Po narození dítěte je důležitá kvalita výživy kojící matky, včasné zavedení doplňkových potravin, sledování dynamiky nárůstu tělesné hmotnosti dítěte, organizace racionální péče o novorozence a eliminace doprovodných onemocnění u dětí.
