Ateroskleróza dolních končetin je časté cévní onemocnění, které vzniká v důsledku poruchy metabolismu lipidů a je charakterizováno poškozením vnitřní stěny tepny, ucpáním průsvitu a tvorbou plátů, které brání normálnímu průtoku krve. To vše vede k narušení funkce nohou. Konzervativní léčba takové patologie je zaměřena na všechny fáze patogeneze, stejně jako na prevenci komplikací. K tomu použijte širokou škálu léků, které jsou popsány v článku.
terapie
Medikamentózní léčba aterosklerózy dolních končetin zahrnuje dosažení následujících cílů:
- snížení bolesti;
- maximální zlepšení funkcí dolních končetin;
- prevence úplného zablokování plavidla;
- zpomalení progrese onemocnění;
- prevence negativních důsledků.
Za tímto účelem se používá široká škála lokálních a systémových léků, stejně jako fyzioterapeutické prostředky a korekce stravy.
Místní: masti, gely, krémy
Mast na aterosklerózu dolních končetin, která má lokalizovaný terapeutický účinek, může významně snížit riziko nežádoucích reakcí a také poukázat na patogenetické vazby onemocnění. Promluvme si o nich podrobněji:
- Aby se zabránilo tvorbě krevních sraženin v postižených cévách, jsou zapotřebí antikoagulancia. Proces může vést jak k lokálním komplikacím (gangréna), tak ovlivnit systémový průtok krve. Některé léky z této třídy zlepšují stav cévní stěny. Nejčastěji používají “heparinové masti” – “Lioton”, “Dolobene Gel” a další.
- Angioprotektory zlepšují prokrvení a propustnost arteriálních stěn, zvyšují cévní tonus a mají ochranný účinek na endoteliální membránu.
- Antibiotika. Jedním z nejčastějších důsledků této patologie jsou trofické vředy, ke kterým dochází v důsledku zhoršeného zásobování tkání krví. Aby se zabránilo infekci a rozvoji nekrózy, je třeba použít širokospektrální antibakteriální látky – Levomekol (obsahuje chloramfenikol a methyluracil), Synthomycin, Agrosulfan.
- Léky proti bolesti. Prostředky jako “Diclofenac” mohou snížit bolest, zánět, odstranit otoky, což výrazně zlepšuje hemodynamiku v poškozené nádobě.
- Antiseptika se používají u trofických lézí a mohou zastavit progresi nekrotického procesu. Předepisují se společně s antibiotiky. Nejběžnější zástupci: “Betadine”, “Vokadin”, “Ranostop”.
Neustálé systémové užívání léků: seznam nezbytných
Léky, které se užívají perorálně, ovlivňují patogenezi onemocnění na systémové úrovni. Přispívají k normalizaci metabolismu lipidů, snižují hladinu cholesterolu, zabraňují tvorbě krevních sraženin a srážení krve, čímž předcházejí ischemickým poruchám.
Hlavní třídou léků používaných v tomto případě jsou látky snižující hladinu lipidů. Jde o léky, jejichž hlavním účinkem je snížení hladiny „špatného“ cholesterolu (lipoprotein s nízkou hustotou) v krvi. Právě tyto látky jsou považovány za hlavní příčinu rozvoje aterosklerózy. K tomuto účelu se používají následující farmakologické třídy:
- Statiny působí na fázi syntézy cholesterolu. Inhibují enzym, díky kterému se tvoří. Kromě toho statiny zlepšují reologii krve snížením její viskozity, což snižuje riziko trombózy. Existují čtyři generace:
- 1. generace – “Lovastatin”, “Simvastatin”;
- 2. – Fluvastatin;
- 3. – “Atorvastatin”;
- 4. – Rosuvastatin, Pituvastatin.
- Sekvestranty žlučových kyselin podporovat zvýšené vylučování žluči. Vzhledem k tomu, že je částečně tvořen z cholesterolu, jeho větší produkce a vylučování povede ke snížení hladiny LDL. Sekvestranty blokují vstřebávání cholesterolu ve střevě a snižují jeho vstup do krve. Hlavní představitelé:
- “Colestipol”;
- “Quantalan”;
- “Questran”;
- Kolesevelam.
- Fibráty přispívají k narušení syntézy triglyceridů – lipidových derivátů, které ovlivňují i rozvoj aterosklerózy dolních končetin. Skupina léků působí na odpovídající enzymatické systémy v játrech a blokuje tvorbu cholesterolu. Tato třída zahrnuje tyto léky:
- “klofibrát”;
- “Gemfibrozil”;
- “Ciprofibrat”;
- “Etofibrát”;
- “klofibrid”.
- Existují informace, že kyselina nikotinová (Vitamin PP) účinně snižuje koncentraci cholesterolu a triglyceridů, normalizuje krevní tlak, má vazodilatační účinek, zlepšuje mikrocirkulaci a zabraňuje trombóze. Kromě samotného “niacinu” se používají jeho deriváty:
- “Niceritrol”;
- “Nikotinát hliníku”;
- “Nikotinylalkohol”.
Dalším nejdůležitějším úkolem při léčbě této patologie je prevence tromboembolických komplikací. K tomuto účelu se používají léky, které ovlivňují srážlivost krve:
- Protidestičkové látky působí na první stupeň koagulace – vznik sraženiny z krevních destiček. Zabraňují agregaci a adhezi těchto buněk, takže trombus nevzniká a proces se nedostane do druhé fáze. Nejčastěji se používá:
- “Aspirin” (stejně jako další deriváty kyseliny salicylové, například triflusal);
- “klopidogrel”;
- “Dipyridamol”;
- “Tirofiban”.
Antikoagulancia zasahují do druhého stadia hemostázy, což má za následek tvorbu fibrinových vláken, která zachycují červené krvinky, což vede ke vzniku červené krevní sraženiny. Existují dvě skupiny těchto léků:
- přímé antikoagulancia – heparin a jeho deriváty, “Girulin”, “Lepirudin”;
- nepřímé – “Warfarin”, “Neodicumarin”, “Fenilin”.
Prostředky zlepšující mikrocirkulaci a angioprotektory pomáhají zlepšit prokrvení tkání vyživovaných sklerotickou tepnou. Vzniklá ischémie (hladovění kyslíkem) narušuje trofismus orgánu, v důsledku čehož se mohou vyvinout nekrotické změny. Výrobci tvrdí, že jejich léky zlepšují perfuzi, rozšiřují lumen a snižují propustnost cévní stěny:
- “Pentoxifyllin”;
- Trental;
- “vazonit”;
- “Etamzilat”.
Symptomatická léčba: co lze užívat a kdy?
Ateroskleróza nohou je doprovázena mnoha nepříjemnými příznaky, které potřebují okamžitou úlevu. Nejčastěji se pacienti obávají bolesti v důsledku hromadění produktů rozpadu ve svalových buňkách. K jeho odstranění se používají nesteroidní protizánětlivé léky:
Obvykle na to lékaři doporučují místní léky – masti a gely.
V naprosté většině případů je ateroskleróza doprovázena zvýšením tlaku. To nejen zhoršuje stav, ale také přispívá k progresi onemocnění. K obnovení normálního krevního tlaku se používají následující léky:
- inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (Captopril, Enalapril);
- beta-blokátory (“Anaprilin”, “Metoprolol”, “Bisoprolol”);
- diuretika (“Veroshpiron”, “Lasix”, “Hydrochlorothiazid”, “Kyselina etakrinová”);
- blokátory receptoru angiotensinu (“Losartan”, “Valsartan”);
- antagonisté vápníkových kanálů (Nifedipin, Verapamil).
Léky na obliteraci aterosklerózy
Obliterující ateroskleróza je charakterizována významným oběhovým selháním dolních končetin, které vede k intermitentní klaudikaci, zhoršené citlivosti a chladu nohou. Obvykle se vyvíjí na pozadí jiných onemocnění – diabetes mellitus, hypotyreóza nebo autoimunitní patologie pojivové tkáně.
Pro toto onemocnění neexistuje jediný léčebný režim, protože jeho průběh je extrémně individuální. Lékař se v každém případě rozhoduje na základě stavu a laboratorních testů konkrétního pacienta. Hlavním cílem konzervativní terapie je prevence závažných následků, jako jsou trofické vředy a gangréna. K tomu se používají následující skupiny léků:
- Látky snižující hladinu lipidů z výše diskutovaných tříd ovlivňují průběh obliterující aterosklerózy na systémové úrovni.
- Léky proti bolesti. Používají se jak jako systémově působící NSAID, tak jako lokální anestetika ve formě mastí: Dikain, Anestezin, Pyromecain.
- Antispasmodika navržena tak, aby rozšířila lumen krevních cév, snížila krevní tlak a zlepšila mikrocirkulaci v kapilárách. Obvykle se používá “No-Shpu” a “Papaverin hydrochlorid”.
- Antikoagulancia a antiagregancia nezbytné pro prevenci tromboembolických komplikací. Aplikujte “Aspirin”, “Heparin”, “Warfarin” a další.
- Komplexy vitamínů nezbytné pro zlepšení metabolismu v tkáních, podporu reparačních procesů, posílení imunity. Doporučuje se kyselina askorbová (C) a listová (B9), thiamin (B1), kyanokobalamin (B12), retinol (A), tokoferol (E).
- Antioxidanty snižují negativní dopad peroxidace lipidů, která je aktivována aterosklerotickým procesem. Přiřaďte “Cytochrom C”, “Preduktální”, “Neoton”.
- Antibiotika používá se k potírání již vyvinutých infekčních komplikací – hnisavých-nekrotických vředů. Používají se širokospektrá léčiva: fluorochinolony (Ciprofloxacin, Moxifloxacin), cefalosporiny (Cefepin, Cefotaxim), aminoglykosidy (Streptomycin, Amikacin).
Před použitím jakýchkoli léků byste se měli poradit se svým lékařem.
Závěry
Složitost onemocnění vyžaduje komplexní lékařské ošetření. K tomuto účelu se používají léky k léčbě aterosklerózy cév dolních končetin z různých farmakologických tříd. Taková odrůda vyžaduje kvalitativní vyšetření pacienta, aby se předešlo všem možným rizikům a kontraindikacím. Proto je velmi nebezpečné samoléčba, protože pouze odborník může správně určit bezpečné kombinace.
K přípravě materiálu byly použity následující zdroje informací.
Většina pacientů považuje za počátek svého onemocnění počínající bolesti svalů dolních končetin. 2-3 roky před jejich nástupem však mnoho pacientů pociťuje zvýšenou únavu svalů nohou při fyzické námaze, chlad a chlad nohou. V časných stádiích je charakteristická zvýšená citlivost na nízké teploty a pocit necitlivosti postižené končetiny. Pacienti jsou nuceni neustále chodit v teplých ponožkách bez ohledu na počasí. Může docházet k úbytku svalů, vypadávání vlasů, pomalému růstu nehtů na nohou. Pacienti zpravidla nevěnují pozornost těmto „prodromálním“ jevům, protože nezpůsobují dysfunkci končetiny a neomezují schopnost pracovat.
Hlavním klinickým příznakem nedostatečného prokrvení nohou je symptom intermitentní klaudikace. Nejčastěji se projevuje bolestmi lýtkových svalů, které vznikají při chůzi a nutí pacienta k zastavení. Po krátkém odpočinku bolest ustává a pacient je opět schopen ujít určitou vzdálenost. Zpočátku je bolest přerušovaná a často se objevuje po delší fyzické námaze, zejména po intenzivní chůzi. Při stoupání do kopce nebo po schodech se bolest objevuje mnohem rychleji než při chůzi po rovině. Snížení zátěže zlepšuje pohodu pacienta a aniž by si toho všiml, snaží se snížit rychlost pohybu. Při uzávěru aorty nebo ilických tepen může být ischemická bolest svalů lokalizována v hýžďových svalech, dolní části zad a stehenních svalech (“vysoká intermitentní klaudikace”). V časném stadiu se tento typ intermitentní klaudikace projevuje jako tažná bolest v hýždích a podél zadní strany stehen. Lékaři tyto bolesti často interpretují jako projev lumbosakrální rdikulitidy. S progresí onemocnění se bolest stává stálým společníkem při chůzi. Objevují se po určité vzdálenosti, nutí pacienta zastavit a odpočinout si. Jak nemoc postupuje, vzdálenost chůze se snižuje a je potřeba více času na odpočinek. A když se průtok krve stane nedostatečným k pokrytí metabolických potřeb tkání končetiny při absenci pohybu, objeví se klidová bolest.. Obvykle se vyskytuje v noci, když je pacient ve vodorovné poloze a je cítit v prstech a chodidle.. Bolest nutí pacienta spouštět nohu z lůžka každé 2-3 hodiny. Klidová bolest je hrozivým příznakem indikujícím kritickou oběhovou poruchu v končetině a rychlý rozvoj ulcerativně-nekrotických změn v měkkých tkáních nohy až po gangrénu. Uzávěr bifurkace aorty a ilických tepen (Lerishův syndrom) se projevuje příznaky chronické arteriální insuficience na obou nohách a dysfunkcí pánevních orgánů, jako je impotence a plynová inkontinence.
Při vyšetření postižené končetiny se odhalí bledost a ztenčení kůže, vypadávání vlasů a ochabování svalů. Snížení teploty kůže a nepřítomnost arteriální pulsace na všech úrovních distálně od místa uzávěru také naznačují narušení prokrvení nohou.
Fáze chronické ischemie
Závažnost bolestivého syndromu v různých funkčních stavech a trofických poruchách odráží stupeň poruchy arteriální cirkulace v končetině a umožňuje určit stadium onemocnění. V klinické praxi je široce používána Fontaine-Pokrovského klasifikace závažnosti chronické ischemie dolních končetin, která rozlišuje čtyři stadia (tab. jeden. ).
V současné době se obvykle třetí a čtvrté stadium spojuje pod obecným názvem „kritická ischemie“. Zařazení pacientů s těmito stupni ischemie do samostatné skupiny je spojeno s vysokou pravděpodobností amputace a nutností jejich lůžkové léčby na cévních odděleních.
Stupně akutní ischemie
Akutní trombóza a embolie se projevují syndromem akutní končetinové ischemie. Pacienta přitom náhle bolí postižená končetina, objevuje se pocit necitlivosti a chladu, je rozrušena povrchová i hluboká citlivost. Při těžké ischemii jsou aktivní pohyby v končetinách rychle narušeny až do úplné nehybnosti. Vzhled subfasciálního svalového edému je známkou těžké ischemie končetiny. Nejnápadnějším znakem akutní arteriální obstrukce je ischemická svalová kontraktura s poruchou pasivních pohybů v kloubech. Tento příznak naznačuje začátek nekrobiotických změn v měkkých tkáních a hrozbu gangrény končetiny. Závažnost klinických projevů a rychlost jejich nárůstu závisí na stavu kolaterálního oběhu v postižené končetině a odráží stupeň její ischemie. Podle klinických příznaků existují tři stupně akutní končetinové ischemie (tab. čtyři. ).
Instrumentální diagnostické metody umožňují přesněji posoudit stupeň poruch krevního oběhu v končetině, úroveň a rozsah léze.
Instrumentální diagnostika
Pacienti s ischemií končetiny by měli nejprve podstoupit dopplerovský ultrazvuk. Tato metoda umožňuje zjistit míru okluze a objektivně posoudit míru poruch prokrvení v distálních částech postižené končetiny.
Při dopplerovské sonografii se měří maximální systolický krevní tlak v různých segmentech končetiny a vypočítávají se tzv. tlakové indexy. Nejčastěji se zjišťuje kotník-pažní index (ABI), který vyjadřuje poměr tlaku v tepnách bérce a pažní tepně. Obvykle je tento index roven nebo větší než jedna. Index pod 0 téměř vždy odráží přítomnost hemodynamicky významné stenózy nebo uzávěru hlavní tepny. Hodnota tohoto ukazatele pod 9 odráží kritický pokles krevního oběhu a hrozbu rozvoje gangrény končetin. Ucelenější informace o stavu arteriálního řečiště poskytuje ultrazvukový angioscanning. Metoda umožňuje přesně určit stupeň a rozsah cévního poškození a zvolit adekvátní způsob chirurgické intervence.
Taktika léčby
Určení stadia chronické ischémie u konkrétního pacienta má zásadní význam, protože určuje taktiku léčby. Při přítomnosti ischemie I. nebo II. „A“ je pacient léčen převážně pouze konzervativní terapií. V případě II „B“ stadia ischemie se léčba zahajuje konzervativní terapií a v závislosti na její účinnosti lze učinit dvě rozhodnutí: buď pokračovat v konzervativní terapii, nebo provést rekonstrukční cévní operaci pacienta, zvláště pokud pacient trvá na zlepšení kvality života a snížení intermitentní klaudikace. Stanovení kotník-pažního indexu v kombinaci s treadmill testem umožňuje objasnit stadium onemocnění a identifikovat pacienty blízké kritické ischemii mezi pacienty s „intermitentní klaudikací“. Pacienti, kteří nejsou schopni ujít 200 m nebo tuto vzdálenost překonali, ale jejichž doba zotavení kotník-pažního indexu přesahuje 15-16 minut, potřebují chirurgickou obnovu hlavního průtoku krve.
Další principiální přístup by měl být u pacientů s III a IV stadiem ischemie. Při těchto stupních ischemie končetiny dává nejlepší výsledky rekonstrukční cévní chirurgie. U ischemie stadia IV se rekonstrukční chirurgie kombinuje s nekrektomií nebo malou amputací. Pokud není možné zlepšit krevní oběh u pacientů s kritickou ischemií, provádí se amputace končetiny. Je třeba zdůraznit, že 90 % amputací dolních končetin na celém světě se provádí právě pro kritickou ischemii. Na pozadí diabetes mellitus se kritická ischemie vyskytuje přibližně 5krát častěji.
Taktika léčby akutní arteriální obstrukce závisí na příčině její příčiny a je určena stupněm ischemie končetiny (tab. jeden). Při středně těžké ischemii není naléhavá potřeba urgentního chirurgického zákroku a existuje možnost provést zkoušku konzervativní terapie. Může to být antikoagulační léčba, katetrizační trombolýza nebo katetrizační trombektomie. Pokud je taková léčba neúspěšná, jsou pacienti indikováni k urgentní tromboembolektomii nebo rekonstrukční operaci na hlavních cévách. Těžká akutní ischemie končetiny vyžaduje naléhavou obnovu arteriálního průtoku krve. V této situaci pouze úplná chirurgická eliminace okluze zajistí zachování životaschopnosti končetiny a obnovení její funkce. Při totální ischemické kontraktuře končetiny je obnovení arteriálního průtoku krve kontraindikováno z důvodu rozvoje nekorigovatelného postischemického syndromu a hrozby mnohočetného orgánového selhání. V takové situaci může být urgentní primární amputace končetiny jediným možným opatřením k záchraně života pacienta.
Kontraindikací cévní chirurgie není ani věk pacienta, ani přítomnost ischemické choroby srdeční, ani předchozí infarkty myokardu, ani arteriální hypertenze, ani jiná onemocnění. Kontraindikací může být pouze srdeční selhání stupně 2B-3, přítomnost extrémního stupně chronického selhání ledvin vyžadující hemodialýzu a těžká dekompenzovaná plicní insuficience.
Metody chirurgické léčby
Technika většiny rekonstrukčních cévních operací je dobře propracovaná. Studium dlouhodobých dlouhodobých výsledků odhalilo malé rozdíly v průchodnosti různých shuntů v distální anastomóze s a. poplitea nad štěrbinou kolenního kloubu. Proto se v této poloze stále častěji používají syntetické protézy z polytetrafluoretylenu. Pokud je nutné obejít tepny s distální anastomózou pod štěrbinou kolenního kloubu, je vhodnější použít pacientovu velkou safénu.
V posledním desetiletí se v léčbě obliterujících onemocnění tepen dolních končetin stále více uplatňují endovasální intervence. Stentování tepen dolních končetin se provádí od stádia II onemocnění. Nejčastěji prováděné stentování kyčelních, povrchových femorálních a popliteálních tepen. Spektrum endovaskulárních intervencí se však každým rokem rozšiřuje. V současné době je možné léčit léze menších tepen minimálně invazivní metodou. Ideálním typem léze pro stentování je krátká koncentrická stenóza nebo izolovaná okluze menší než 5 cm v kyčelní kosti a menší než 10 cm v povrchových femorálních tepnách. Úplné vymizení nebo výrazné snížení závažnosti příznaků ischemie dolních končetin je pozorováno v 90-95% případů. Průchodnost rozšířeného lumen ilických tepen do 5 let po endovaskulárních operacích je 85-90%, femorálních tepen – 60-75%. Čím distálněji je operovaný segment umístěn a čím menší je jeho průměr, tím horší jsou výsledky revaskularizace. Příčiny restenózy v dlouhodobém horizontu po stentování jsou neointimální hyperplazie, méně často mechanická deformace stentu.
Shoda patofyziologických mechanismů pro rozvoj poruch arteriálního prokrvení různých orgánů určuje i jednotné principy jejich eliminace. Jejich znalost, jak řekl P. Ehrlich, nás zbaví potřeby vrhnout „kouzelnou kulku“ na každou nemoc. Léčba poruch jakéhokoli regionálního arteriálního prokrvení by měla být zaměřena na zpomalení základního patologického procesu, zlepšení krevního oběhu a metabolismu v postižené oblasti a prevenci akutní trombózy. S přihlédnutím k chronickému průběhu onemocnění by měla být terapie kontinuální a celoživotní u všech pacientů, včetně těch, kteří podstoupili rekonstrukční operaci na hlavních tepnách.
Diagnostická kritéria pro nespecifickou aortoarteritidu
(Americká revmatologická asociace, 1990) Tabulka 1.
¨ Věk méně než 40 let
¨ „Přerušované klaudikace“ horních končetin – rychlý rozvoj únavy a pocitu nepohodlí při práci rukama.
¨ Oslabení pulsu v a. radialis, oslabení pulsace v jedné nebo obou pažních tepnách.
¨ Rozdíl v systolickém krevním tlaku na pravé a levé brachiální tepně je více než 10 mm Hg. Umění.
¨ Systolický šelest nad podklíčkovými tepnami nebo břišní aortou.
¨ Angiografické změny: zúžení nebo okluze aorty a/nebo jejích větví, nesouvisející s aterosklerózou, fibromuskulární dysplazií nebo jinými příčinami. Změny jsou obvykle lokální nebo segmentové.
Diagnostická kritéria pro tromboangiitis obliterans
¨ Začněte do 45 let
¨ Žádný zdroj embolie
¨ Bez zranění
¨ Žádné autoimunitní onemocnění
¨ Žádný diabetes
¨ Absence hyperlipidémie
¨ Žádná hyperkoagulabilita
¨ Normální proximální tepny
¨ Objektivní průkaz distálních okluzí (angiografie, angioscanning atd.)
Diagnostická kritéria pro tromboangiitis obliterans:
– Velkým kritériem je ischemie dolních končetin u kuřáckých mladých lidí bez hyperlipidémie, diabetes mellitus, systémová onemocnění pojiva, hematologická patologie nebo tromboembolie.
– Opakovaná migrující tromboflebitida.
– Ischemie horních končetin.
Fáze chronické arteriální insuficience. Tabulka 3.
I – počáteční projevy (zimost, chlad, parestézie,
bezbolestná chůze do 1 m).
II – Nedostatek krevního oběhu při funkční zátěži
(“intermitentní klaudikace”). Ujetá vzdálenost bez bolesti:
II А – více než 200 m;
II Б – méně než 200 m.
III – Oběhové selhání v klidu (bolest v klidu nebo během
IV – Ulcerózní nekrotické změny na končetině.
Stupně akutní končetinové ischemie Tabulka 4.
I – Necitlivost, parestézie, bolest v klidu nebo při námaze.
II – Poruchy pohybu a/nebo subfasciální edém:
II А – Paréza (omezení aktivních pohybů);
II Б – Paralýza (nedostatek aktivních pohybů);
II В – Subfasciální edém.
III – Kontraktura končetiny:
III А – Částečná kontraktura;
III B – Totální kontraktura.
Léčba pacientů s akutním arteriálním uzávěrem
Povaha arteriální okluze
Embolie
Trombóza
I
Balónková angioplastika a stentování
Neodkladná rekonstrukční chirurgie
II
А
II
Б
Nouzové chirurgické zotavení
II
В
Nouzové chirurgické zotavení
arteriální průtok krve + fasciotomie
III
А
Nouzové chirurgické obnovení arteriálního průtoku krve + fasciotomie + nekrektomie
