Dnes, stejně jako dříve, se obecně uznává, že léčba mentální anorexie je mnohem obtížnější než jiné poruchy příjmu potravy, jako je mentální bulimie nebo opakované záchvatovité přejídání. Jedním z důvodů této skutečnosti je potřeba účasti lékařů různých odborností na léčbě pacienta trpícího mentální anorexií: psychiatra, psychoterapeuta, endokrinologa, odborníka na výživu atd. Účinná léčba mentální anorexie navíc vyžaduje značné finanční náklady spojené se správnou organizací léčebného a rehabilitačního procesu a ve většině zemí velkou zátěží pro rodinu pacienta.
S mentální anorexií jsou pacienti obzvláště tvrdohlaví v odmítání jakýchkoliv možností terapie, oponují pokusům o změnu stravy, o dosažení přírůstku hmotnosti. I v případě život ohrožujícího stavu se pacienti stále brání zahájení léčby.
Mezi hlavní zásady léčby mentální anorexie patří:
- multidisciplinární přístup, který zajišťuje obnovu fyzického zdraví (normalizace tělesné hmotnosti, odstranění následků hladovění, obnovení pravidelného menstruačního cyklu);
- obnovení správného stravovacího chování;
- korekce zkreslených představ o tělesné hmotnosti a postavě;
- odstranění doprovodných duševních poruch: deprese, úzkost, obsedantně-kompulzivní porucha atd.;
- individuální a rodinná psychoterapie; zlepšení kvality života a sociální adaptace ve společnosti.
Ambulantní i ústavní léčba anorexie je stejně účinná. Funguje zde tzv. „pravidlo třetiny“: 1/3 pacientů se uzdraví úplně, 1/3 částečně a u 1/3 pacientů má onemocnění chronický průběh.
Podle některých autorů je úplné uzdravení pozorováno ve 43% případů (s širokým rozsahem výsledků výzkumu – od 7 do 86%), zlepšení – u 36% (od 1 do 69%), vznik chronické poruchy příjmu potravy ve 20 % (od 0 do 43 %) je v 5 % případů možný smrtelný výsledek (podle některých údajů od 0 do 21 %).
Podle mnoha psychiatrů je lepší začít s léčbou mentální anorexie v nemocničním prostředí, zvláště pokud má pacient vážné poruchy z různých orgánů a systémů.
Většina zahraničních autorů se domnívá, že v průměru 20 % pacientů s mentální anorexií je indikováno k ústavní léčbě, domácí výzkumníci mají tendenci výrazně zvyšovat podíl pacientů, pro které je ústavní léčba preferovanější. Částečně je tento názor opodstatněný tím, že pacienti s mentální anorexií vyhledávají lékařskou pomoc u nás poměrně pozdě z důvodu chybějící včasné a adekvátní prevence, kdy jsou již značně vyčerpaní a mají velké množství různých somatických onemocnění. komplikace.
Nedostatek znalostí domácích lékařů a psychologů o moderních požadavcích na diagnostiku a léčbu mentální anorexie; malý počet psychoterapeutů, kteří vlastní metodu kognitivně-behaviorální terapie; absence diferencovaného a stupňovitého systému rehabilitace pacientů, který implikuje psychoedukaci a rodinnou terapii; slabost veřejných organizací poskytujících pomoc pacientům s mentální anorexií – to vše vede k tomu, že účinnější terapií této poruchy příjmu potravy je terapie v nemocničním prostředí.
Je známo, že nedostatek adekvátní ambulantní péče o pacienty s mentální anorexií u nás v systému státních institucí vede k tomu, že se pacienti opakovaně vracejí do léčebny, v lepším případě mění psychiatrickou léčebnu, ve které se léčili .
V poslední době se poměrně velká část solventních pacientů s mentální anorexií léčí u soukromých lékařů nebo nepsychiatrických léčebných ústavů, například Ústavu výživy, somatických a neurologických nemocnic krajských nemocnic. Přirozeně plnohodnotná léčba včetně vysoce kvalifikované terapie a zejména podpůrné terapie je v těchto případech velmi obtížná.
Lůžková léčba je podle našeho názoru účinnější při výrazné délce trvání onemocnění a méně účinná při krátké.
Příjem do nemocnice pomáhá rychle zahájit správnou výživu, zvláště pokud je přesvědčení pacienta jakousi návnadou, že zkrácení doby pobytu v nemocnici znamená povinný a přísně regulovaný příjem potravy. Je třeba připomenout, že pacienti s poruchami příjmu potravy neustále usilují o intenzivní fyzickou aktivitu. Pokud je podvyživená pacientka s mentální anorexií v nemocnici, pak je pro personál snazší zajistit, aby dodržovala klid na lůžku, který je často nutný v prvních dnech zahájení terapie. Kromě toho, aby se vyloučilo vyvolání zvracení pacientkou, potřebuje nepřetržitý dohled (zejména do 2 hodin po jídle), který je opět lepší zavést na kliniku.
Z pohledu M.V. Korkina (1975), schematicky lze v podmínkách ústavní léčby mentální anorexie rozlišit dvě stadia: nespecifická, trvající týdny a zaměřená na zlepšení somatického stavu bez ohledu na nosologickou příslušnost tohoto syndromu, a specifická, zahrnující léčba základního onemocnění. Toto hledisko je podle našeho názoru poněkud mylné, neboť již od prvních dnů hospitalizace je důležité zohledňovat ve struktuře, jaké duševní onemocnění se syndrom anorexie rozvíjí (porucha příjmu potravy, schizofrenie, somatické onemocnění atd.) . Takže například příčinou vyčerpání může být nepoznané onemocnění endokrinních orgánů, nádor na mozku, u kterého je důležitá specifická léčba anorexie již v první fázi terapie.
V nemocnici se první dny léčby doporučuje klid na lůžku a pacient by v tuto dobu měl být pod neustálým dohledem personálu. V případě těžkého vyčerpání je lepší léčit pacienty v podmínkách oddělení intenzivní péče (psychické intenzivní péče).
Mnoho lékařů doporučuje izolovat je od zbytku rodiny od prvních dnů léčby pacientů s poruchou příjmu potravy a využívat rodinné návštěvy jako povzbuzení k dodržování nemocničního režimu. Podle našeho názoru zde nelze dodržovat žádné rigidní normy. Pokud jsou rodinní příslušníci pacienta informováni o zvláštnostech etiologie, kliniky a terapie poruch příjmu potravy, aktivně se účastní psychoterapeutického procesu, jednoznačně dodržují doporučení lékaře, pak by člověk neměl vyžadovat jejich úplnou izolaci od pacienta.
V prvních dnech pobytu pacienta v nemocnici je bezpodmínečně nutné sledovat činnost kardiovaskulárního systému: srdeční frekvenci (bradykardie), neustálé sledování EKG (známky degenerativního poškození myokardu), krevní tlak (hypotenze), konzultace s kardiologem. Vzhledem k vysoké pravděpodobnosti ortostatické hypotenze se pacientům nedoporučuje prudce vstát z postele. Jmenování kardiovaskulárních léků obvykle zahrnuje zavedení dostatečného množství tekutiny ( fyziologický roztok, při absenci kontraindikací – roztok 5% glukózy), pokud však existují známky srdečního selhání, může být vyžadováno krátkodobé diuretikum .
Důležité je také sledování ukazatelů metabolismu vody a elektrolytů (K, Na). Při otocích se doporučují těsné punčochy, zvýšená poloha nohou a omezení soli. Zde je zvláště důležité sledovat hladinu elektrolytů v krevní plazmě a pravidelně vyhodnocovat somatický stav pacienta.
M.V. Korkina a kol. (1975) doporučovali, aby v prvních fázích léčby pacientů s mentální anorexií dostávali dílčí jídla v malých porcích tekuté stravy. Autoři zdůraznili, že při těžké podvýživě je třeba omezit množství špatně strávených tuků. Ve většině případů by měl být poměr bílkovin, tuků a sacharidů podobný stravě zdravých lidí, tzn. 14 %, 30 %, 56 %. Energetická hodnota stravy by se měla postupně zvyšovat o 300 kcal denně až na průměrnou energetickou hodnotu asi 3000 kcal (norma pro dospělého člověka, který se nevěnuje fyzické práci). Po jídle se doporučovalo zůstat alespoň hodinu v posteli. Pokud mezi jídly při 6 jídlech denně pacienti pociťovali hlad, dostávali ovoce a zeleninu.
Při zhoršené funkci střev, plynatosti, nepříjemném pocitu plnosti žaludku zahraniční autoři doporučují užívat metoklopramid, domácí – karnitin (lék, který stimuluje motorickou a sekreční činnost žaludku a zlepšuje metabolické procesy, předepisuje se v závislosti na kyselost žaludeční šťávy v dávce 0,75 – 1,5 g denně, denně s jídlem) a kobamid (koenzymatická forma vitaminu B12 s anabolickou aktivitou, je předepsána v tab.
Některá antidepresiva ze skupiny SSRI (cipralex) mají podle některých autorů pozitivní vliv na motilitu trávicího traktu.
S tím, jak se stav pacientů zlepšuje, začíná hrát stále důležitější roli psychoterapie, která se v prvních fázích primárně zaměřuje na změnu chování a později na kognitivní restrukturalizaci. Je však třeba mít na paměti, že závažná omezení chování jsou nežádoucí i ve fázi ústavní terapie.
Indikace k ústavní léčbě pacientů s mentální anorexií:
- Výrazný a hlavně rychlý úbytek hmotnosti: index tělesné hmotnosti nižší než 14, ztráta hmotnosti více než 30 % za 6 měsíců, pod 75 % normální tělesné hmotnosti.
- Trvalé odmítání jídla.
- Těžká porucha paměti, pozornosti a myšlení.
- Sebevražedné myšlenky.
- Těžká deprese.
- Potřeba kontrolovat proces výživy (vyloučení přísné diety, epizody přejídání a použití „očišťovacích“ technik: provokace zvracení, užívání laxativ nebo diuretik).
- Nedostatek efektu z ambulantní léčby (povolena krátkodobá hospitalizace).
- Těžké somatické poruchy: významné poruchy elektrolytů (hypokalémie menší než 3 meq/litr nebo hyponatrémie), závažné kardiovaskulární poruchy (arytmie, puls pod 40 a více než 110, pokles tlaku pod 90 mm Hg, ortostatická hypotenze – pokles krevního tlaku o méně než 20 mm Hg); hypotermie (méně než 36 gr.), dehydratace.
Podle některých výzkumníků by průměrná délka ústavní léčby měla být asi 12 týdnů u pacientů s mentální anorexií a 11 týdnů v případě kombinace posledně jmenované s bulimií.
V nemocnici by pacienti měli přibrat 0,5 kg hmotnosti týdně, což odpovídá přibližně 500-1000 kaloriím denně. Při ambulantní léčbě může obsah kalorií v potravinách dosáhnout až 3000 kcal, včetně vitamínových doplňků v jediném jídle během dne.
Efektivitu léčby mentální anorexie nelze hodnotit pouze na základě biologických kritérií, a to i tak základních, jako je zvýšení hmotnosti nebo obnovení pravidelného menstruačního cyklu. Důležité je také vzít v úvahu celkový psychický stav pacienta a úroveň jeho sociální adaptace (Morgan-Russellova škála).
Obzvláště odolné vůči terapii jsou názory pacientů o tělesné hmotnosti a „škodlivosti tučných jídel“.
Při léčbě mentální anorexie, která se vyvinula ve struktuře pomalé schizofrenie, zahrnuje fázová léčba: „nespecifickou terapii zaměřenou na eliminaci hubnutí a „specifickou“ terapii psychofarmaky (Balakireva E.E., Yasupova L.P., 2006).
Ambulantní léčba pacientů s mentální anorexií by měla trvat minimálně 6 měsíců, obvykle však po určitou dobu trvají pozorovací a léčebná a rehabilitační opatření.Důležité je, aby byl pacient po celou dobu léčby pravidelně konzultován s nutričním terapeutem.
V případě relapsu onemocnění se terapie zintenzivňuje: individuální psychoterapii doplňuje rodinná a skupinová psychoterapie, akceptovatelná jsou i denní psychoterapeutická sezení, dokud se stav pacienta nezlepší.
V ambulantní fázi léčby je nutné kontrolovat úroveň fyzické aktivity pacientů, je nepřípustné předepisovat laxativa nebo užívat diuretika.
Principy a fáze léčby mentální anorexie
První a bezprostřední cíl léčby Obnovení „zdravé tělesné hmotnosti“ To znamená hmotnost, při které jsou překonány hlavní příznaky – dysfunkce hypofýz-hypotalamo-gonadálního systému. Dalším příznakem je demineralizace kosterního systému způsobená nedostatkem estrogenů. Konečná hmotnost, na kterou se má zaměřit, se přibližuje pomocí různých tabulek; nejčastěji používané indexy jsou Brock nebo Quetelet, stejně jako index tělesné hmotnosti (BMI).
Vzhledem k existenci různýchstandardy» Ideální tělesná hmotnost by měla zohledňovat věk pacienta. Kromě toho je třeba mít na paměti, že tyto ukazatele jsou poněkud odlišné. Při hodnocení pomocí Broca indexu se tedy ve srovnání s BMI získá větší minimální hmotnost u pacienta s nadprůměrnou výškou.
Jak přibývání na váze, včetně neustálých konfliktů a diskusí s tím spojených s terapeutem a personálem nemocnice, má pro terapeutický proces mimořádný význam, jsou nutné jasné dohody s pacientem. Zároveň jsme zjistili, že je lepší zaměřit se na BMI než na Broca index).
Jak ukazuje zkušenost,zdravá váha» odpovídá hodnotě stanovené podle tabulky s možnými odchylkami až ± 15 % a znamená, že bylo dosaženo obnovení funkce gonád.
Konzistentní a dosažitelné o rychlý nárůst hmotnosti je nezbytný pro další psychoterapii, protože mnoho, včetně závažných psychopatologických symptomů, zmizí s normalizací hmotnosti; jde především o deprese, obsedantní myšlenky na jídlo a omezování sociálních zájmů pacienta. To samozřejmě neplatí u všech pacientů a při přetrvávajících symptomech by měla být nasazena specifická léčba.
Rozhodnutí o ústavní nebo ambulantní terapie závisí mimo jiné na hmotnosti. Při nízké hmotnosti se pacientova kontrola stravovacího chování tak nenávratně ztratí, že úspěšná může být pouze ústavní terapie.
Ambulantní léčba mentální anorexie znamená u pacienta vysokou motivaci k terapii a ochotu rodiny spolupracovat; jak ukazují zkušenosti, léčba je účinná pouze tehdy, pokud symptomy existují relativně krátkou dobu. Takovým pacientům by měla být nejprve nabídnuta ambulantní léčba. Nemělo by se však opouštět terapeutická dohoda o kontrole hmotnosti a pravidelném váhovém přírůstku cca 500 g týdně, stejně jako dohoda, že terapie bude v případě neúspěchu z hlediska hmotnosti prováděna v nemocnici. Ambulantní léčba anorexie bez kontroly hmotnosti postrádá smysl.
Příklad obecné léčby mentální anorexie
Měli jsme příležitost vyšetřit pacienta, který se účastnil ambulantní, psychoanalyticky orientované rodinné terapie. Během této terapie neprobíhaly žádné individuální rozhovory, ale pouze rodinná sezení a terapeut odmítal kontrolovat váhu. Pacientka postupně ztrácela na váze a nakonec zeslábla natolik, že ji otec (!) na terapeutická sezení musel nosit v náručí.
Konečně otče upozornil na namáhavé dýchání své dcery. Na jednotce intenzivní péče byl diagnostikován perikardiální edém; pacient byl operován.
Zásadní je, že kdy ambulantní a ústavní léčba mentální anorexie používají se různé metody. Při léčbě tak komplexního klinického onemocnění, jako je mentální anorexie, málokdy postačuje jakákoliv jedna metoda – monokauzální vysvětlení etiologie tohoto onemocnění je stejně málo opodstatněné jako terapie založené na monokauzální teorii. Vhodnější pro ovlivnění stravovacího chování jsou symptomově orientované přístupy, které kombinují behaviorální terapii s metodami psychodynamické a rodinné terapie.
na ambulantní léčba řeší se otázka místa a kombinace individuální a rodinné terapie, v ústavní léčbě – kombinace individuální terapie, skupinové a rodinné terapie v kombinaci s terapií zaměstnání, stejně jako metody orientované na tělo zaměřené na překonání tělesných poruch schéma (v tomto případě terapeutická gymnastika a motorická terapie).
Je třeba zmínit, že v některých případech – při přetrvávající těžké depresi – může být nutná i medikamentózní léčba.
Speciální terapeutické intervence u mentální anorexie
O čem je níže řečeno speciální léčebná opatření se týká ústavní terapie, tedy léčby nejtěžší skupiny pacientů, ale popsaná opatření lze aplikovat (v modifikované podobě) i na pololůžkovou a ambulantní léčbu.
Lůžková terapie sestává z řady po sobě jdoucích fází. Schematicky ji lze rozdělit do čtyř etap, následuje pátá – ambulantní pozorování. V první fázi léčby jsou v popředí aktivity zaměřené na úpravu výživy a hmotnosti; ve střední fázi léčby je kladen důraz na individuální psychoterapii pacienta; v konečné fázi by se do léčby měla aktivně zapojit rodina.
V budoucnu budou představeny jednotlivé oblasti terapie.
