Artritida ramenního kloubu – Jedná se o zánětlivý proces v oblasti skloubení hlavy humeru s glenoidální dutinou lopatky. Průběh artritidy je provázen bolestmi různé intenzity, potížemi s pohybem, krepitem při pohybu a otokem v oblasti kloubu. Artritida se diagnostikuje podle výsledků RTG ramenního kloubu, ultrazvuku, MRI, artroskopie, biochemického rozboru krve a vyšetření synoviální tekutiny. Léčba zahrnuje užívání protizánětlivých, analgetik, intraartikulárních injekcí, masáže, cvičební terapie, fyzioterapie.
ICD-10
Přehled
Artróza ramenního kloubu je skupina onemocnění lopatko-hrudního (ramenního) kloubu zánětlivé povahy. Patologie ramenního kloubu je různorodá a zahrnuje malformace (hypoplazie hlavice humeru, vrozená subluxace a dislokace humeru), poškození prvků kloubu (pohmožděniny, podvrtnutí, ruptury vazů a pouzder, šlachy a svalů, vykloubení ramene, zlomeniny), onemocnění (artritida, periartritida, osteoartritida, nádory, ankylóza atd.). Mezi různými lézemi ramenního kloubu zaujímá artritida jedno z předních míst, vyskytuje se především u lidí středního a staršího věku. Artritida může být izolovanou patologií nebo projevem systémových onemocnění, proto je zvažována jak v rámci traumatologie, tak klinické revmatologie.
Příčiny artritidy
Ramenní klouby mohou být postiženy při infekčních, systémových, metabolických onemocněních, úrazech:
- Posttraumatická artritida vzniká v důsledku poranění ramene (praskliny a zlomeniny kloubních ploch kostí, luxace, ruptura rotátorové manžety atd.).
- Revmatoidní artritida je založena na autoimunitním zánětu, doprovázeném synovitidou, tvorbou granulační tkáně, destrukcí chrupavky, fibrózní a kostní ankylózou. Klíčové faktory spouštějící revmatoidní artritidu nejsou známy; je zvažována výchozí role infekčních agens, vrozená vada buněčné imunity, rodinná a dědičná predispozice atd.
- Osteoartróza je především důsledkem věkem podmíněných degenerativních procesů, které vedou k „opotřebování“ kloubní chrupavky.
- Neinfekční artritida se může vyvinout také u pacientů s psoriázou a dnou.
- Hnisavá artritida může být způsobena přímou infekcí (například poraněním a poraněním ramene, terapeutickými a diagnostickými punkcemi) nebo lymfogenním či hematogenním průnikem patogenů z jiných septických ložisek (s flegmónou axilární oblasti, osteomyelitidou humeru , purulentní burzitida atd.).
- Privátní formy infekční artritidy mohou být etiologicky spojeny s mimoplicní tuberkulózou (tuberkulóza kostí a kloubů), STI (kapavka, syfilis).
Faktory vyvolávající rozvoj nebo exacerbaci artritidy jsou často hypotermie, fyzické přetížení ramenního kloubu, hypokineze, stres atd.
Anatomie
Ramenní kloub patří mezi kulové klouby, které jsou skloubením miskovitého vybrání (kloubní dutiny lopatky) a kulovité hlavice pažní kosti. Ramenní kloub poskytuje široký rozsah pohybu: flexe a extenze, abdukce a addukce, kruhová rotace horní končetiny. Zvenčí je ramenní kloub obklopen elastickým pouzdrem, stabilizovaným mohutným korakoidem-akromiálním vazem a okolními svaly – deltový, podlopatkový, supra- a infraspinatus, malý a velký kulatý. Větší volnost pohybu horní končetiny je z velké části zajištěna strukturálními znaky ramenního kloubu.
Klasifikace
Průběh artritidy ramenního kloubu může být akutní nebo chronický. V závislosti na příčině může být artritida infekčně-zánětlivého a neinfekčního původu.
- Na číslo infekční artritidy zahrnují akutní purulentní artritidu, tuberkulózní artritidu, syfilitickou artritidu, kapavkovou artritidu atd.
- Neinfekční artritida projevující se dnou, revmatoidní, posttraumatickou, psoriatickou artritidou, osteoartritidou atd.
Příznaky artritidy
Definujícími příznaky artritidy jsou bolest ramene, omezený rozsah pohybu a otok v oblasti kloubu. V závislosti na závažnosti těchto údajů a dalších příznacích existují tři stupně artritidy ramenního kloubu.
První stupeň
V raných stádiích je bolest v ramenním kloubu krátká a nestabilní; se obvykle objevují v souvislosti se zvýšenou fyzickou aktivitou a po jejím ukončení rychle odezní. Charakteristickým rysem revmatoidní artritidy je symetrie lézí ramenních kloubů. V této fázi pacienti zřídka vyhledávají lékařskou pomoc.
Druhý stupeň
Druhý stupeň je charakterizován bolestí, a to jak při zátěži, tak v klidu. Nástup bolesti obvykle útočí v noci. Existuje omezení pohyblivosti kloubů; pacient může stěží zvednout paži. Když se kloub pohybuje v jiné rovině, ozve se krepovité křupnutí. S exacerbací artritidy se kůže v oblasti ramenního kloubu stává hyperemickou, oteklá, horká na dotek.
Třetí stupeň
Artritida třetího stupně je doprovázena ostrou bolestí při palpaci ramene, deformací kloubu a úplnou ztrátou pohyblivosti v kloubu. Závažné degenerativní změny v chrupavce mohou vést k invaliditě.
Hnisavá artritida
Při hnisavé artritidě se zjišťuje kolísavý otok kloubu. Charakteristický postoj – bolavá paže je ohnutá v loketním kloubu a přivedena k tělu; rameno je mírně sníženo a odmítnuto vpředu. V případě průniku hnisu do paraartikulárních tkání se tvoří hluboké pruhy a flegmona. Celkový stav pacienta je vážný, teplota je zvýšena na 39-40°C. Výsledkem flegmóny kloubního vaku je ve většině případů ankylóza ramenního kloubu. V závažných případech se může vyvinout sepse.
diagnostika
Objevení se výše uvedených příznaků vyžaduje osobní konzultaci s revmatologem, artrologem nebo traumatologem. Vstupní fyzikální vyšetření zahrnuje vyšetření, palpaci, aktivní a pasivní pohyby pletence ramenního. K získání podrobného popisu patologického procesu se provádí komplex zobrazovacích studií:
- Ultrazvuk
- termografie;
- radiografie ramenních kloubů;
- kontrastní artrografie;
- MRI kloubu;
- scintigrafie.
Za účelem studia synoviální tekutiny se provádí diagnostická punkce ramenního kloubu. Pokud je nutné získat biopsii, uchýlí se k diagnostické artroskopii ramenního kloubu. Pro objasnění formy artritidy se vyšetřuje obsah fibrinogenu, revmatoidního faktoru, CRP, autoprotilátek proti tkáním kloubů v krevní plazmě.
Diferenciální diagnostika
Při provádění diferenciální diagnózy je třeba odlišit artritidu ramenního kloubu od syndromu bolestivého ramene spojeného s anginou pectoris, infarktem myokardu, pneumonií, rakovinou vrcholu plic (Pancoastův syndrom), cholecystitidou. Měla by být také vyloučena další možná onemocnění ramenního kloubu a periartikulárních tkání:
- tendonitida;
- bursitida;
- scapulohumerální periartritida;
- artróza atd.
Léčba artritidy ramene
Počáteční léčba artritidy je vždy konzervativní. V akutní fázi je doporučován šetřící režim, změna druhu činnosti k odstranění situací vyvolávajících bolest, v některých případech imobilizace kloubu. Léčba může zahrnovat:
- Drogová terapie. Je zaměřena na snížení úrovně zánětu, odstranění příčiny artritidy, obnovení funkcí ramenního kloubu a zahrnuje jmenování NSAID, analgetik, hormonálních léků, chondroprotektorů, vitamínů atd.
- Terapeutické blokády a punkce. Předpokládejme intraartikulární aplikaci diprospanu a dalších glukokortikoidů, přípravky kyseliny hyaluronové, periartikulární blokády. Konzervativní léčba purulentní artritidy zahrnuje antibiotickou terapii, sérii terapeutických punkcí s odsáváním hnisu, mytí dutiny ramenního kloubu antiseptiky a zavedení proteolytických enzymů do dutiny (výplach kloubu).
- Fyzioterapie. Spolu s expozicí drogám se používá fyzioterapie (SMT, UHF, magnetoterapie, laserová terapie), balneoterapie, cvičební terapie, masáže, manuální terapie a kryoterapie.
- Chirurgické metody. U pokročilé a komplikované artritidy může být indikována chirurgická léčba: artrotomie, resekce ramenního kloubu, artroplastika (totální endoprotéza nebo hemiartroplastika) atd.
Prognóza a prevence
Pokud se artritida ramenního kloubu neléčí, výrazně omezuje nebo dokonce eliminuje pohyblivost ramenního pletence a horní končetiny, což vážně zhoršuje kvalitu života pacienta. V těžkých případech je jedinou léčbou nákladná operace s dlouhou rehabilitační dobou, proto je nesmírně důležité včas rozpoznat první příznaky onemocnění a zahájit terapii v rané fázi. Prevenci artritidy usnadňuje vyloučení zvýšené fyzické námahy a poranění ramenního kloubu, včasná léčba doprovodných onemocnění a racionální výživa.
2. Infekční artritida ramenního kloubu po artroskopickém sešití rotátorové manžety (klinický případ)/ Ryazantsev M.S., Ilyin D.O., Magnitskaya N.E., Afanasyev A.P.// Traumatologie a ortopedie Ruska. – 2019.
3. Bolest v ramenním kloubu – přístupy k diagnostice a léčbě / Shostak N.A., Klimenko A.A. / / Klinický lékař. – 2013.
Ramenní kloub je nejpohyblivější kloub v lidském těle. Anatomicky je určen pro víceosou rotaci. Navíc je spolu s kyčelními a kolenními klouby považován za jeden z největších.
Vysoká pohyblivost a zatížení činí tento kloub náchylným k artritidě ramenního kloubu, zánětlivému onemocnění, které se vyvíjí v měkkých tkáních a kloubních pouzdrech. Jaké jsou příznaky a léčba ramenní artritidy?
Artritida ramenního kloubu přináší řadu omezení obvyklému způsobu života.
Příčiny ramenní artritidy
Artritida ramenního kloubu je charakterizována zánětem, který začíná v měkkých tkáních (svaly, šlachy, vazy), přechází do chrupavky a poté postihuje kost. Za prvé, onemocnění narušuje krevní oběh, což vyvolává nedostatek výživy a rychlé opotřebení chrupavky. Poté začíná dystrofie muskuloskeletálního aparátu s dalším mikropoškozením kostních hlav a deformací kloubů. Příznaky artritidy ramene mohou být způsobeny:
- Zranění a zvýšené namáhání kloubu. Intenzivní opotřebení způsobené opakovanými pohyby (například u vzpěračů, tenistů, baličů, lidí s nadváhou), modřiny, výrony a další zranění často vyvolávají zánětlivý proces v tkáních. Často zánět začíná kvůli zátěži „nezahřátých“ svalů – například při cvičení v posilovně po nedostatečném zahřátí. V časných stádiích posttraumatická artritida ramenního kloubu dobře reaguje na léčbu.
- Dědičná predispozice a individuální anatomické rysy pouzdra ramenního kloubu. Slabé vazy, nedostatečná syntéza kolagenu a další genetické faktory mohou vést k častým zraněním. Menší, ale pravidelné, přispívají k rozvoji artritidy.
- Infekční onemocnění (včetně chronických, jako je kaz). Některé specifické a nespecifické (hnisavé) infekce mohou proniknout přímo do kloubního pouzdra a zničit buňky nebo mohou způsobit reaktivní artritidu. Nejčastěji je artritida ramenního kloubu vyvolána urogenitálními a střevními infekcemi (chlamydie, mykoplazmóza, salmonelóza, úplavice).
- Autoimunitní onemocnění a alergické reakce. Při revmatoidní artritidě ramenního kloubu, systémovém lupus erythematodes a řadě dalších onemocnění začíná tělo pacienta napadat vlastní tkáně pomocí tzv. zabijácké buňky. To způsobuje chronický zánět v kloubních a periartikulárních tkáních.
- Nedostatek fyzické aktivity a špatné držení těla. Oba faktory vedou k tomu, že zátěž není rozložena mezi klouby a svalový korzet (jak se běžně děje), ale zcela dopadá na kloub. Sedavý způsob života také vede ke stagnaci synoviální tekutiny – přestává vyživovat kloub a odstraňovat z něj produkty rozkladu.
- Nevyvážená strava (především nedostatek vitamínu C, zinku, vápníku, selenu, omega kyselin), stejně jako nadbytek solí a sacharidů vede k destrukci kloubů a poškození tkání.
- Věk a hormonální změny. Přirozené opotřebení chrupavkové tkáně nebo endokrinní poruchy vedou ke změně vlastností chrupavky – její elasticita, tlumící vlastnosti, schopnost regenerace.
- Metabolické poruchy. V kloubech se často projevují onemocnění jako diabetes mellitus 1. typu nebo dna spojená s metabolickými abnormalitami.
- Hypotermie a jiné stresy (včetně psycho-emocionálních nebo chronických kvůli špatným návykům). Tyto stavy vedou k narušení normálního metabolismu a oslabení imunitního systému. Tkáň chrupavky v takové situaci trpí jedním z prvních – protože je zbavena přívodu krve. To znamená, že dostává méně výživy a hromadí produkty rozkladu ve stresových situacích.
Příznaky artritidy ramene
Charakteristické příznaky artritidy v ramenním kloubu jsou:
- Častá nebo přetrvávající bolest. Bolestivý syndrom může být vyjádřen v tupých pocitech tahání a bolesti, akutním „lumbagu“, bolestech. Například infekční artritida se projevuje ostrou bolestí, zatímco psoriatická artritida je tupá. Degenerativně-dystrofická (artróza-artritida) může pro pacienta probíhat téměř neznatelně, bez výrazných nepříjemných pocitů – zejména při kardiovaskulárních onemocněních nebo útlumu kognitivních schopností. Bolest může být lokalizována v oblasti ramene, v jeho přední části (je postižen akromioklavikulární kloub) nebo vyzařovat do krku za rameno, lopatku (je postižen lopatkově-hrudní kloub).
- Zhoršená pohyblivost kloubů. V počátečních stádiích je způsobena zvětšujícím se otokem v důsledku hromadění synoviální tekutiny v kloubním vaku. Později se omezení ustálí v důsledku deformace kloubu. Zpočátku je omezení pohyblivosti nevýznamné – pro pacienta je například obtížné sevřít ruce v „zámku“ za zády (při testu by měl jeden loket směřovat nahoru, druhý dolů) nebo zvednout ruce předloktí nad hlavou, proveďte cvičení „mlýn“, získejte něco z horních polic. Pacient se však postupem času již nemůže bez silné bolesti držet horní kolejnice v MHD ani si svléknout svetr. Ztuhlost a ztuhlost jsou patrné zejména ráno – po probuzení potřebuje pacient rozcvičku, aby se vrátil do normálu.
- Specifické crunch – tzv. crepitus. Rozlišení „artrotického“ křupnutí od zdravého způsobeného kolapsem plynových bublin v kloubu je velmi jednoduché. Pokud při prudkém dobrovolném pohybu uslyšíte podezřelé křupání, ihned jej zopakujte – pokud se křupání ozývá stále znovu, pak je lepší kontaktovat revmatologa. Pokud je krepitus doprovázen pocitem „natažení“ nebo nepříjemným odporem v kloubu, spolehlivě to ukazuje na zánětlivý proces.
- Otok, lokální zvýšení teploty nad postiženým kloubem, zarudnutí kůže. Tato symptomatologie odpovídá lokálnímu zánětu – kůže nad kloubem může být bolestivá na dotek, jako při spálení sluncem.
- Systémové projevy – jako je zvýšení celkové tělesné teploty, zimnice, slabost, závratě, nevolnost, snížená chuť k jídlu a vytrvalost (ostré – s reaktivní artritidou a postupné – s revmatoidní artritidou).
V průběhu času může kloub narůst ve velikosti a nakonec se deformovat. V tomto případě je pozorována dystrofie sousedních svalů. V některých případech si pacienti stěžují na necitlivost ramene nebo paže (kdy otok narušuje zdravou inervaci končetiny).
Příznaky artritidy ramenního kloubu se zhoršují po dlouhém pobytu ve stejné poloze (spánek, kancelářská práce), monotónní fyzické práci, při změně počasí. Po zbytek času se chronická artritida nemusí projevit – až do pozdějších fází, kdy mají pacienti poruchy spánku a bolest se objevuje při jakémkoli pohybu ruky.
Fáze ramenní artritidy
Bez ohledu na příčiny odborníci rozlišují 4 fáze artritidy ramenního kloubu:
Artritida ramenního kloubu 1 stupeň
Většinou bolest chybí a objevuje se při změně počasí, zátěži kloubu. Ráno pacient zažívá určité nepohodlí, když se snaží zvednout ruku nebo provádět každodenní činnosti. Svaly začnou ochabovat, takže paže se unaví rychleji než dříve. Jinak je artróza ramenního kloubu 1. stupně téměř bezpříznaková – ale právě v této fázi se dá úplně vyléčit nebo zpomalit, přičemž pohyblivost rukou zůstane až do stáří.
Artritida ramenního kloubu 2 stupeň
Zvýrazňuje se pocit ztuhlosti a zhoršení pohyblivosti. Objevuje se crepitus, nepříjemné cvakání. V této fázi se chrupavka začíná ztenčovat, na hlavách kostí se objevují ložiskové eroze. Z tohoto důvodu pacient pociťuje bolest, když se snaží zvednout ruku nebo cítit rameno a snaží se zachránit končetinu. Často se ve 2. stádiu objeví znatelné otoky a horečka. Subluxace jsou možné kvůli oslabení svalů a vazů. Nepohodlí nezmizí ani se snížením stresu – v této fázi pacienti nejčastěji vyhledávají léčbu pro příznaky artrózy ramenního kloubu.
Artritida ramenního kloubu 3 stupeň
Onemocnění zachycuje hlubší struktury kloubu a deformuje jej. Každodenní činnosti v domácnosti jsou doprovázeny akutní bolestí, která pacientovi brání postarat se o sebe. Změny na kloubu jsou již nevratné, ale léčba artrózy ramenního kloubu stále umožňuje zachovat uspokojivou kvalitu života pacienta.
Artritida ramenního kloubu 4 stupeň
Ruce jsou téměř zcela imobilizovány a standardní léčba nepomáhá. Bolest zcela nezmizí ani při užívání analgetik. V této fázi se u pacientů často objevují psycho-emocionální poruchy způsobené depresí a nespavostí.
Léčba artritidy ramene
Při léčbě artritidy ramenního kloubu léky se doporučuje šetřící režim (například nošení ruky na speciálním obvazu, který je připevněn ke krku a zdravé rameno).
Upozornění: revmatologové nedoporučují zneužívání jednoduchých analgetik, protože to vytváří mylnou představu o průběhu onemocnění u pacienta a ošetřujícího lékaře.
Léčba artritidy ramenního kloubu vyžaduje neustálou a systematickou léčbu.
Fyzikální terapie pro artritidu ramene
U artritidy ramenního kloubu se doporučují následující postupy:
- amplipuls (SMT)
- laserová terapie;
- magnetoterapie;
- balneoterapie;
- Cvičební terapie;
- manuální terapie;
- speciální terapeutická masáž pro artritidu ramenního kloubu;
- kryoterapie;
- mechanoterapie;
- UHF;
- elektroforéza;
- elektromyostimulace;
- akupunktura.
Všechny tyto techniky pomáhají konsolidovat účinek léků na artrózu ramenního kloubu, prodlužují bezlékovou remisi, podporují lepší výživu a regeneraci chrupavky.
Masáž pro artritidu ramene
Masáž pro artritidu předepisuje lékař – až po odstranění akutního zánětu tkání. Rehabilitaci by měl provádět odborník. Masáž pomáhá:
- snížit bolest a spastické svalové napětí;
- obnovit krevní oběh, výživu tkání a elasticitu vazů;
- zlepšit pohyb v ramenním kloubu;
- odstranit svalovou atrofii;
- nechirurgické odstranění výpotku (malého množství) z kloubu.
Upozornění: v akutní fázi onemocnění, zejména u infekční nebo poúrazové artritidy, může být masáž extrémně nebezpečná!
Masáž při artritidě ramenního kloubu pomáhá snižovat bolest
Cvičební terapie: cvičení pro artritidu ramenního kloubu
Při artritidě ramenního kloubu se doporučují hladké pasivní pohyby (prováděné pouze při absenci bolesti):
- kyvné paže (cvičení jako „kyvadlo“);
- cvičení na bolavou ruku s podporou její zdravé ruky;
- cvičení s mušlemi (míč, gymnastická hůl).
Nabízíme “domácí” sestavu cviků na artritidu ramenního kloubu:
- Posaďte se rovně a položte ruce na pas. Zvedněte a roztáhněte lokty před sebe tak daleko, jak je to možné.
- Sedněte si rovně, volně spusťte ruce dolů. Zvedněte a spusťte obě ramena současně. Poté cvik opakujte postupně na každou stranu.
- Posaďte se rovně a provádějte krouživé pohyby rameny, nejprve dopředu, pak dozadu.
- Postavte se, chodidla na šířku ramen. Roztáhněte ruce do stran (pozice „kříž“). Zvedněte obě paže nad hlavu a spusťte je zpět do výchozí polohy.
- Stát zpříma. Přitáhněte lopatky k sobě co nejdále.
Gymnastika by měla být prováděna denně, 2-3krát denně. Je vhodné se poradit s instruktorem cvičební terapie: každá rehabilitační fáze má své vlastní úkoly, cvičení a zatížení ramenního kloubu.
Léky pro léčbu artritidy ramenního kloubu
Při léčbě artritidy ramenního kloubu se používají léky ke zmírnění zánětu, eliminaci infekčních patogenů (takové existují), rozšíření krevních cév a stimulaci růstu buněk chrupavky.
Drogy – hlavní lék na bolest při artritidě ramenního kloubu
Chondroprotektory
K prevenci onemocnění se užívají přípravky na bázi chondroitinu a glukosaminu ve formě sulfátů, stejně jako ve všech stádiích kromě posledního. Jsou to: artracam, artra, teraflex, kolagen ultra, osteovit, osteomed, protecon, artron, alflutop a další.
Spazmolytika a myorelaxancia
Neustálé svalové napětí může zasahovat do každodenního života pacienta, vést k bolestem a omezovat pohyblivost. V těchto případech jsou předepsány ketorol, baralgin, midokalm, papaverin.
Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID)
NSA lze použít jak zevně (ve formě mastí a gelů – finalgel, ketonal, fastum, dolobene), tak ve formě injekcí či tablet k léčbě artrózy ramenního kloubu. Jsou to: naproxen, indometacin, xefocam, diklofenak, nurofen, ibuprofen, ketanov, celekoxib.
Doporučuje se je kombinovat s hřejivými mastmi na artrózu ramenního kloubu – například s kafrovým olejem, včelím nebo hadím jedem (při absenci alergií).
Steroidní léky
Steroidní léky s kortizolem – glukokortikoidy – se používají při silné bolesti, pokud jsou NSA neúčinná. Jsou tedy předepsány krátké kurzy: hydrokortison, diprospan, triamcinolon, dexamethason, prednisolon, kenalog.
Antibiotika
Jak léčit artritidu ramenního kloubu způsobenou infekcí, rozhoduje lékař na základě odborných zkušeností nebo antibiogramu. U septické artritidy se k odstranění hnisavých infekcí používají cefalosporiny, makrolidy, peniciliny. U specifických infekcí (například tuberkulózy) se používají specializované prostředky podle pokynů lékaře.
Imunosupresiva
Imunosupresivní (základní) terapie se provádí u artritidy autoimunitního původu – např. revmatoidní artritida. Imunosupresiva v léčbě artritidy ramenního kloubu jsou vybírána individuálně, nejčastěji jsou to: methotrexát, leflunomid, sulfasalazin, někdy hydroxychlorochin. Pokud jsou tyto léky netolerantní, mohou být předepsány Plaquenil, Tauredon a další.
